I. ĐẠI CƯƠNG

Bàn chân đái tháo đường theo định nghĩa của WHO và sự thống nhất của nhóm chuyên gia quốc tế về bàn chân đái tháo đường là nhiễm trùng, loét và/ phá hủy các mô sâu có kết hợp với những bất thường về thần kinh và các mức độ khác nhau về của bệnh mạch máu ngoại biên ở chi dưới.

Tỉ lệ bị bệnh lý bàn chân của người bị đái tháo đường thay đổi rất khác nhau tùy theo điều kiện kinh tế, xã hội của từng quốc gia, từng khu vực. Ở các nước đang phát triển tỉ lệ bệnh lý bàn chân đái tháo đường khoảng 5 %. Nhưng ở các nước đang phát triển tỉ lệ này cao hơn, có thể đến 40%. Theo Dyck và cộng sự 60-70% số người bệnh đái tháo đường sẽ phát triển bệnh thần kinh ngoại biên hoặc mất cảm giác ở bàn chân. Có thể 25% những người bệnh này sẽ phát triển loét chân. Trên 50% những trường hợp loét chân sẽ nhiễm trùng, cần nhập viện, và 1/ 5 sẽ bị đoạn chi. Cứ mỗi 30 giây, ở bất kỳ nơi nào trên thế giới, có 1 trường hợp mất chi do hậu quả của đái tháo đường. Đặc biệt người có tiền sử loét bàn chân đái tháo đường, nguy cơ tử vong trong vòng 10 năm nhiều hơn 40% so với người chỉ có đái tháo đường đơn thuần. Tại Hoa Kỳ, hơn 50% trường hợp đoạn chi không do chấn thương xảy ra trên người bệnh đái tháo đường. Nhưng hơn 50% các trường hợp đoạn chi này có thể phòng ngừa được bằng chăm sóc đúng cách.

II. NGUYÊN NHÂN

Tổn thương bàn chân ở người bệnh đái tháo đường là hậu quả của:

+ Bệnh đa dây thần kinh

+ Bệnh lý mạch máu ngoại biên

+ Nhiễm trùng cơ hội

+ Chấn thương.

+ Phối hợp các biến chứng kể trên (thường gặp).

Thông thường, những tổn thương thường bắt đầu ở bàn chân bị mất cảm giác, biến dạng và/hoặc thiếu máu do chúng dễ bị chấn thương, tạo chai, nhiễm trùng và hoại thư.

Trong đa số người bệnh đái tháo đường có tổn thương bàn chân, cơ chế sinh lý bệnh ban đầu là sự mất cảm giác ở bàn chân do biến chứng bệnh đa dây thần kinh ngoại biên. Sự mất cảm giác thường (nhưng không phải luôn luôn) đi kèm với giảm cảm giác rung và mất phản xạ gân gót. Ngoài việc làm mất cảm giác, biến chứng thần kinh có thể khiến bàn chân biến dạng do co rút gân cơ, đưa đến giảm cử động các ngón chân, bất thường vùng chịu lực, tạo vết chai và biến dạng điển hình “ngón chân hình búa”. Biến chứng thần kinh cũng khiến giảm tiết mồ hôi và da bàn chân sẽ khô ráp, dẫn đến dày, nứt nẻ tạo điều kiện cho nhiễm trùng và loét. Có đến 50% biến chứng thần kinh do đái tháo đường không có triệu chứng và người bệnh có nguy cơ bị tổn thương bàn chân do mất cảm giác. Biểu hiện thường gặp nhất của biến chứng thần kinh do đái tháo đường là rối loạn chức năng của các sợi thần kinh ngoại biên cảm giác vận động hoặc tự chủ. Biến chứng thần kinh cảm giác vận động có đặc điểm đối xứng, ban đầu xuất hiện ở ngọn chi. Triệu chứng thay đổi tùy thuộc vào loại sợi thần kinh cảm giác bị ảnh hưởng. Triệu chứng thường gặp nhất là cảm giác châm chích, đau liên quan đến thần kinh sợi nhỏ. Sự mất cảm giác cũng có xảy ra ở bàn chân đang đau hoặc dị cảm. Sự xuất hiện và độ nặng của biến chứng thần kinh liên quan đến thời gian bị đái tháo đường và mức độ tăng đường huyết. Ở người bệnh đái tháo đường typ 2, biến chứng thần kinh có thể xuất hiện lúc chẩn đoán.

Biến chứng thần kinh khớp (bàn chân Charcot) là một biến chứng thần kinh do đái tháo đường ít được chú ý, có thể gây ra biến dạng và mất chức năng của bàn chân. Năm 1868, Jean Martin Charcot mô tả đầu tiên về bệnh lý này. Biến chứng xảy ra ngay cả khi tuần hoàn bàn chân bình thường. Đặc trưng của biến chứng này là sự mất liên kết, xáo trộn của các xương vùng dưới cẳng chân và bàn chân, đôi khi có thể làm nặng hơn bởi một chấn thương nhỏ. Phát hiện sớm và điều trị đúng cách có thể làm giảm đáng kể sự biến dạng vĩnh viễn.

Sự xuất hiện cấp tính của một tổn thương bàn chân gây đau, thường là sau một chấn thương, có thể báo hiệu bệnh lý mạch máu ngoại biên tiềm ẩn. Mức độ bệnh và khả năng điều trị bằng can thiệp mạch máu sẽ tùy thuộc vào siêu âm Doppler và chụp mạch máu. Tuy nhiên, can thiệp phẫu thuật trên người bệnh đái tháo đường không phải lúc nào cũng hiệu quả do tổn thương mạch máu lan tỏa.

Nhiễm trùng là một biến chứng thường gặp của loét bàn chân do nguyên nhân mạch máu hay thần kinh. Các nghiên cứu cho thấy tác nhân nhiễm trùng thường là hỗn hợp, với vi trùng gram dương chiếm ưu thế.

Các yếu tố nguy cơ dẫn đến đoạn chi thay đổi tùy theo nghiên cứu, thường là:

+ Tình trạng kiểm soát đường huyết.

+ Thời gian phát hiện đái tháo đường.

+ Tuổi người bệnh.

+ Bệnh lý thần kinh ngoại vi.

+ Bệnh lý mạch máu ngoại biên.

III. CHẨN ĐOÁN

1. Triệu chứng và dấu hiệu của bệnh lý bàn chân đái tháo đường

Bảng 1. Các triệu chứng và dấu hiệu cảnh báo các vấn đề bàn chân đái tháo đường

	Triệu chứng	Dấu hiệu khi khám
Mạch máu	Chân lạnh Đau cách hồi ở bắp chân hoặc bàn chân Đau khi nghỉ, đặc biệt về đêm	Mất mạch   mu chân, mạch   khoeo hoặc mạch đùi. Âm thổi vùng đùi Lòng bàn chân nhợt khi nâng bàn chân lên và đỏ khi để thõng hai chân xuống. Tăng thời gian đổ đầy mao mạch (> 3-4 giây). Da chân lạnh.
Thần kinh	Cảm giác: nóng rát, châm chích, đau, dị cảm, lạnh chân. Triệu chứng ở bàn tay Vận động: yếu cơ (bàn chân rơi) Tự động: giảm tiết mồ hôi	Cảm giác: khiếm khuyết cảm giác rung, sờ nông – sâu, đau và nhiệt độ, tăng cảm giác. Hội chứng ống cổ tay: dị cảm, mất cảm giác vùng do thần kinh giữa chi phối. Vận động: giảm hoặc mất cảm giác phản xạ gân sâu (gân gót Achilles,   chày), yếu cơ, teo cơ. Tự động: giảm hoặc không tiết mồ hôi. Nóng và phù do tăng shunt động – tĩnh mạch.
Cơ xương	Thay đổi hình dáng bàn chân cấp hoặc mạn tính, kèm phù và không có tiền sử chấn thương. Yếu các cơ bàn tay	Vòm chân cao với ngón chân co quắp. Bàn chân rơi. Bàn chân bẹt (Rocker-bottom) Bàn chân Charcot Teo cơ
Da	Vết thương rất đau hoặc không đau. Vết thương không lành hoặc lành chậm, hoại tử. Thay đổi màu sắc da (xanh tím, đỏ) Chân bong vảy, ngứa hoặc khô Nhiễm trùng nhiều lần	Da: khô bất thường. Nhiễm nấm móng mạn tính. Tổn thương tạo sừng có thể kèm theo xuất huyết. Loét thiểu dưỡng. Lông: giảm hoặc mất. Móng: thiểu dưỡng Nấm móng Móng quặp

2. Thăm khám

Đánh giá bàn chân bao gồm:

2.1. Hỏi tiền căn

Người bệnh có bị các vấn đề bàn chân hoặc triệu chứng đau cách hồi hay không

2.2. Khám toàn diện cả hai chân

Tìm kiếm các dấu hiệu và triệu chứng báo hiệu có vấn đề bàn chân bao gồm: biến dạng, vết chai, vết loét. Quan sát thấy mất lông mu bàn chân và ngón chân. Da bóng, cơ bị teo. Có thể thấy các tổn thương thực thể như vết loét, nốt phỏng, cục chai chân, tình trạng móng hay biến dạng ngón chân, bàn chân.

2.3. Khám kiểm tra mạch máu (mu chân, chày sau, đùi)

2.4. Khám phản xạ và cảm giác ngón chân, bàn chân

– Khám thần kinh sử dụng monofilament Semmes-Weinstein 5.07 (áp lực đè là 10-g) và rung âm thoa 128-Hz.

Bảng 2. Khám monofilament

– Môi trường khám bệnh cần yên tĩnh và người bệnh ngồi thoải mái. – Yêu cần người bệnh nhắm mắt. – Đầu tiên sử dụng monofilament trên tay người bệnh để giúp họ nhận biết cảm giác. Người bệnh vẫn phải nhắm mắt – Ba vị trí cần thực hiện: ngón cái, đầu đốt bàn ngón 1 và ngón 5 – Đặt monofilament vuông góc với bề mặt da với lực đủ để filament gập góc 45 độ; Khám trong khoảng 2 giây – Hỏi người bệnh có/không và vị trí cảm giác – Khám lặp lại hai lần ở một vị trí mỗi chân – Ghi lại kết quả dưới dạng tỷ lệ, ví dụ như 4/6 nghĩa là người bệnh cảm nhận đúng 4 lần trong 6 lần khám. – Trong quá trình khám, cần thử người bệnh. Nếu người bệnh trả lời có cho dù người khám không dùng filament, thì phải hủy kết quả khám, giải thích lại tầm quan trọng và khám lại toàn bộ.

– Khám cảm giác về nhiệt.

2.5. Chụp X-quang bàn chân

Mọi tổn thương loét của bàn chân người đái tháo đường đều chụp X-quang để đánh giá tình trạng tổn thương của tủy xương, của xương.

2.6. Siêu âm doppler mạch máu chi dưới

2.7. Có thể chụp cắt lớp vi tính hoặc MRI khi cần thiết

2.8. Đánh giá độ loãng xương

2.9. Đánh giá sự phân bố lực lên bàn chân

Đánh giá tổn thương bàn chân đái tháo đường:

Bao gồm vị trí tổn thương, hình thái tổn thương (độ sâu, rộng), sinh thiết, thăm dò mạch máu.

Bảng 3. Phân loại Wagner

Phân độ	Mức độ tổn thương
Độ 0	Không có tổn thương, nhưng có các yếu tố nguy cơ như nốt chai
Độ 1	Loét trên bề mặt.
Độ 2	Loét sâu tới gân, dây chằng, cân cơ, xương hoặc khớp.
Độ 3	Viêm tủy xương hoặc áp xe sâu
Độ 4	Hoại tử khu trú: ngón, phần trước của bàn chân hoặc gót chân.
Độ 5	Hoại tử nặng (lan rộng và sâu)

IV. ĐIỀU TRỊ LOÉT BÀN CHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Vấn đề điều trị bệnh lý bàn chân đái tháo đường cần sự tham gia của nhiều bác sĩ chuyên khoa (nội tiết, chỉnh hình, chăm sóc vết thương) tùy theo mức độ tổn thương của bàn chân.

1. Nguyên tắc điều trị

Điều trị tổng quát và điều trị tại chỗ (vết loét).

2. Điều trị tổng quát

– Kiểm soát tình trạng chuyển hóa tốt, đặc biệt là kiểm soát đường huyết chặt chẽ.

– Đảm bảo tình trạng dinh dưỡng thích hợp.

– Tránh thiếu máu.

– Đảm bảo tưới máu tốt.

– Kiểm soát nhiễm trùng.

– Điều trị các bệnh phối hợp nếu có

– Bổ sung vitamin và khoáng chất

– Nâng cao thể trạng, truyền đạm, nếu có thiếu máu nặng truyền khối hồng cầu hoặc các thành phần khác của máu tùy thuộc vào từng người bệnh.

3. Điều trị tại chỗ

Nguyên tắc: Bảo tồn tối đa. Nếu phải cắt cụt chi thì cắt ở mức thấp nhất có thể.

Cắt lọc triệt để mô hoại tử.

– Không có loét nhưng có các tổn thương nốt chai thì cần được loại bỏ.

– Loét nông: loại bỏ tổn thương nốt chai để lộ loét nông. Chụp X-quang để xác định tình trạng tổn thương xương (nếu có nhiễm trùng xương là sang độ 3)

Những tổn thương nhỏ không nhiễm trùng có thể điều trị bằng dung dịch rửa vết thương kháng khuẩn, thay băng mỗi ngày và cho bàn chân nghỉ ngơi. Điều trị tại chỗ nhiễm trùng nếu có.

– Những vấn đề nghiêm trọng hơn như biến dạng bàn chân, nhiễm trùng, viêm xương cần đến khám bác sĩ chuyên khoa.

– Nhiễm trùng bàn chân thường phải điều trị với kháng sinh đường tĩnh mạch, nằm nghỉ tại giường, kê cao chân và cắt lọc mô hoại tử. Giảm áp lực tì đè mặt lòng bàn chân bằng sử dụng nẹp bột hoặc những giày chuyên biệt giúp làm mau lành vết thương.

– Vết loét bàn chân đái tháo đường rất khó lành. Cần sử dụng các tiến bộ trong kỹ thuật chăm sóc để làm mau lành vết thương. Sử dụng các băng gạc giữ ẩm vết thương, gạc có chứa Ag phóng thích chậm, Dermagraft – Vicryl phủ Fibroblast, Regranex – Gel tại chỗ với lượng nhỏ growth factors. Tương lai là các sản phẩm phát triển từ tế bào gốc, nuôi cấy da nhân tạo.

Tùy theo mức độ vết thương có thể sử dụng các chế phẩm như yếu tố tăng trưởng thượng bì dạng xịt (Easyef) hay dạng tiêm trong và xung quanh vết loét (Heberprot –P) giúp nhanh lên mô hạt làm đầy vết loét nhanh.

Các yếu tố cản trở quá trình lành vết thương bao gồm: mạch máu bị vữa xơ, tăng độ nhớt máu; Thần kinh: mất cảm giác bàn chân, biến dạng bàn chân; Nhiễm trùng: cắt lọc mô hoại tử chưa đầy đủ, khả năng tưới máu giảm, tắc vi mạch, nhiễm nhiều vi khuẩn, viêm tủy xương… Hoặc các yếu tố cơ học như phù, chỗ loét bị tì đè khi đứng hoặc tình trạng dinh dưỡng kém.

Các yếu tố báo hiệu tiên lượng xấu như vết loét tăng tiết dịch, đỏ tăng lên, đỏ tấy tăng dần, vết loét có mùi hôi, viêm bạch huyết, hoại tử, nhiệt độ tại chỗ/ nhiệt độ toàn thân tăng.

V. PHÒNG NGỪA BÀN CHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Phòng ngừa bao gồm chăm sóc chân đúng cách, cũng như phát hiện sớm và điều trị kịp thời những tổn thương.

Bảng 4. Giáo dục người bệnh chăm sóc bàn chân

– Người bệnh hoặc người thân có vai trò chính trong phòng ngừa các vấn đề về bàn chân. – Cắt ngang móng chân và quan sát chân mỗi ngày để phát hiện vết trầy sước, bóng nước. – Rửa chân thường xuyên và lau khô sau đó. – Sử dụng các chất làm ẩm như lanolin – Tránh ngâm chân quá lâu, tránh dùng các hóa chất mạnh như muối epsom hoặc iodine – Tránh: nóng, lạnh, đi xa với giày mới, tất chân(vớ) quá chật và đi chân đất, đặc biệt là ở người bệnh có biến chứng thần kinh.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Tạ Văn Bình. Những nguyên lý nền tảng bệnh đái tháo đường– Tăng glucose máu. NXB Y học. 2007.

2. Dyck et al. Diabetic Neuropathy. 1999.

3. Singh, Armstrong, Lipsky. J Amer Med Assoc. 2005.

4. Lavery, Armstrong, et al. Diabetes Care. 2006.

5. DFCon11, Bakker (after Boulton), DFCon.com Boulton, The Lancet (cover), Nov. 2005).

6. Iversen, et al, Diabetes Care 32:2193-2199, 2009.