⇒ Họ tên của bệnh nhân, tuổi
⇒ Nghề nghiệp, có gia đình chưa, trình độ học vấn (biết đọc, biết viết, cấp I, cấp II, cấp III, đại học…).
⇒ Địa chỉ
1. Lý do nhập viện
Là những triệu chứng làm bệnh nhân phải đi khám
2. Bệnh sử
– Có thể hỏi trực tiếp bệnh nhân hoặc người thân, ban bè. Cần phải hỏi về hồ sơ, sổ khám bệnh cũ của bệnh nhân, đây là những thông tin cần thiết cho chẩn đoán và điều trị. Khai thác bệnh sử tốt có thể chẩn đoán được đến 80% các trường hợp.
– Cần hỏi những triệu chứng làm bệnh nhân phải đến gặp bác sĩ. Nên bắt đầu bằng những câu hỏi mở, để bệnh nhân tự khai (open-ended):
+ Bạn đi khám vì lý do gì?
+ Bạn bị khó chịu như thế nào?
+ Bạn có những triệu chứng gì? Có thể mô tả các triệu chứng đó không?
– Sau khi đã có những triệu chứng khái quát, phải đi vào hỏi kỹ tính chất của triệu chứng. Với mỗi triệu chứng, nên tìm các đặc điểm sau:
+ Kiểu khởi phát
+ Mức độ nặng: tăng, giảm hay không thay đổi
+ Các yếu tố làm gia tăng hay làm thuyên giảm
+ Diễn tiến
– Với bệnh đã được chẩn đoán: phải hỏi thời gian bệnh, điều trị đã dùng, đáp ứng với điều trị như thế nào?
3. Tiền căn
3.1. Bệnh tật
Tăng huyết áp, đái tháo đường, lao phổi, bệnh mạch vành, hen phế quản, mập phì…
Phẫu thuật gì? Nguyên nhân?
Kinh nguyệt (tuổi bắt đầu có kinh, mất kinh), Para, cân nặng lúc sanh của con.
3.2. Thói quen
Thuốc lá (từ mấy năm, số điếu / ngày, đang hút hay đã ngưng)
Rượu, bia (uống bao nhiêu năm, số lượng mỗi ngày…)
3.3. Dùng thuốc
Thuốc đã dùng trước đây (tên thuốc, liều dùng, có uống đều không). Nếu bệnh nhân không nhớ, thì nói bệnh nhân cho xem lọ thuốc, vỉ thuốc đang dùng hoặc toa thuốc cũ.
3.4. Dị ứng thuốc
3.5. Dịch tễ học
Nơi ở có dịch bệnh, vùng bướu cổ địa phương, đi du lịch đến vùng có dịch.
3.6. Gia đình
Bệnh đái tháo đường, Basedow, tăng lipid máu, tăng huyết áp, ung thư, bệnh tự miễn.
4. Lược qua các cơ quan (triệu chứng cơ năng hiện tại)
– Tổng trạng: thay đổi cân nặng, có thèm ăn không, sốt, ngứa,…
– Tin mạch: đau ngực, hồi hộp đánh trống ngực, khó thở gắng sức, khó thở kịch phát về đêm, khó thở phải ngồi, phù mắt cá chân…
– Hô hấp: ho, khò khè, ho ra máu, đàm…
– Tiêu hóa: đau bụng, buồn nôn, nôn, ói ra máu, tiêu phân đen, tiêu chảy…
– Nội tiết: bướu cổ, sợ nóng, sợ lạnh, tiểu nhiều, uống nhiều, ăn nhiều, tetanie, kinh nguyệt,…
– Niệu dục: tiểu đau, tiểu khó, tiểu ra máu, khí hư…
– Thần kinh: ngất xỉu, nhức đầu, dị cảm, yếu liệt, mất thăng bằng, rối loạn phối hợp vận động…
– Cơ xương khớp: sưng đau khớp, cứng khớp buổi sáng…
5. Khám thực thể
5.1. Tổng trạng
– Dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở.
– Thể trạng, chiều cao, cân nặng, BMI, chỉ số eo/hông (nếu là Đái tháo đường, mập phì, tăng HA), kiểu hình nam hay nữ.
– Đo huyết áp tư thế nằm, ngồi
– Da niêm, lông tóc móng: xạm da niêm, bạch biến, u vàng, móng Plummer (Basedow)
– Hach bạch huyết: cổ, trên đòn, nách, khuỷu, bẹn…
5.2. Đầu mặt cổ
Mắt, tai mũi họng, răng miệng:
Triệu chứng mắt của bệnh Basedow, nhìn đôi, thị trường
5 3. Khám ngực
Hô hấp: cử động thành ngực, có sử dụng cơ hô hấp phụ không, co kéo, rì rào phế nang, ran…
Tim mạch:
– Vận động vùng trước tim, mỏm tim, nghe tiếng tim và mô tả tiếng tim, âm thổi.
– Nghe âm thổi ở động mạch cảnh.
– Khám mạch ngoại biên: động mạch cảnh, ĐM cánh tay, ĐM quay, ĐM khoeo, ĐM mu chân, ĐM chày sau (khám bên trái và phải). Chú ý so sánh 2 bên, tính chất mạch máu.
5.4. Bụng
Sẹo mổ, khối u, gan to, lách to, thận, bàng quang, động mạch chủ bụng đập, báng bụng, nhu động, ấn đau, phản ứng phúc mạc…
Thăm trực tràng: phân máu độ tươi, phân đen, u bướu…
5.5. Niệu và sinh dục
Tăng sắc tố da núm vú, bìu.
Nam: bìu, dây dẫn tinh, mào tinh, dương vặt, tinh hoàn, tiền liệt tuyến…
Nữ: môi lớn, âm vật, cửa mình, niệu đạo đáy chậu, âm đạo, cổ tử cung…
5.6. Cơ xương khớp
Cột sống, Tứ chi
Run tay, dấu ghế đẩu trong Basedovv
5.7. Khám thần kinh
a. Đánh giá sự phát triển trí tuệ có phù hợp với lứa tuổi
b. Tình trạng ý thức: tỉnh táo, định hướng không gian, thời gian, bản thân, làm theo y lệnh
c. Dây thần kinh sọ não
l: bình thường/ bất thường; II: thị lực (đếm ngón, bảng Snellen); III: lé, sụp mi, đồng tử…
IV, Vl, V: Phản xạ giác mạc, cơ cắn, cơ thái dương, xúc giác mặt (3 phần); VII: nếp mũi má, vị giác…; VIII: thính giác, tiền đình; IX, X: nuốt, lưỡi gà, cảm giác nôn, phát âm; XI: cơ ức đòn chũm, cơ thang; XII: rung thớ cơ, teo cơ.
d. Vận động cơ: Dáng đi, trương lực cơ, sức cơ, yếu liệt, phối hợp vận động
e. Phản xạ gân xương
f. Cảm giác: đau, nóng lạnh, cảm giác sờ nhẹ. vị trí, nông, sâu (âm thoa, monotilament) nhận biết đồ vật, phân biệt 2 điểm
g. Tiểu não: Ngón tay chỉ mũi, ngón tay-ngón tay, gót chân- gối, nystagmus, run khi vận động chủ đích (intention tremor)
5.8. Nội tiết
– Khám bướu giáp
– Khám cơ quan sinh dục, tinh hoàn, các đặc tính sinh dục thứ phát…
– Khám bàn chân ĐTĐ (bài hướng dẫn riêng)
6. Tóm tắt bệnh án
Tóm gọn lại thành các vấn đề, hội chứng.
7. Chẩn đoán sơ bộ
8. Biện luận
Sau khi biện luận dựa trên các thông tin thu thập ở trên để đưa ra chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt.
Đề nghị xét nghiệm cận lâm sàng giúp cho chẩn đoán.
