Menu
  • Trang Chủ
  • Tài Liệu
  • Slide Bài Giảng & BCKH
    • Slide Nội Khoa
    • Slide Ngoại Khoa
    • Slide Sản Phụ Khoa
    • Slide Nhi Khoa
    • Slide Cận Lâm Sàng
    • Slide Chuyên Khoa Khác
  • Atlas – Hình Ảnh
  • Từ Điển
  • Trắc Nghiệm
  • Trang Chủ
  • Tài Liệu
  • Slide Bài Giảng & BCKH
    • Slide Nội Khoa
    • Slide Ngoại Khoa
    • Slide Sản Phụ Khoa
    • Slide Nhi Khoa
    • Slide Cận Lâm Sàng
    • Slide Chuyên Khoa Khác
  • Atlas – Hình Ảnh
  • Từ Điển
  • Trắc Nghiệm

Nội Tiết

Trang Chủ/Tài Liệu/Nội Khoa/Chuyên Khoa Hệ Nội/Nội Tiết

Bệnh Án Nội Tiết – Bài Giảng ĐHYD TPHCM

Admin

⇒ Họ tên của bệnh nhân, tuổi

⇒ Nghề nghiệp, có gia đình chưa, trình độ học vấn (biết đọc, biết viết, cấp I, cấp II, cấp III, đại học…).

⇒ Địa chỉ

1. Lý do nhập viện

Là những triệu chứng làm bệnh nhân phải đi khám

2. Bệnh sử

– Có thể hỏi trực tiếp bệnh nhân hoặc người thân, ban bè. Cần phải hỏi về hồ sơ, sổ khám bệnh cũ của bệnh nhân, đây là những thông tin cần thiết cho chẩn đoán và điều trị. Khai thác bệnh sử tốt có thể chẩn đoán được đến 80% các trường hợp.

– Cần hỏi những triệu chứng làm bệnh nhân phải đến gặp bác sĩ. Nên bắt đầu bằng những câu hỏi mở, để bệnh nhân tự khai (open-ended):

+ Bạn đi khám vì lý do gì?

+ Bạn bị khó chịu như thế nào?

+ Bạn có những triệu chứng gì? Có thể mô tả các triệu chứng đó không?

– Sau khi đã có những triệu chứng khái quát, phải đi vào hỏi kỹ tính chất của triệu chứng. Với mỗi triệu chứng, nên tìm các đặc điểm sau:

+ Kiểu khởi phát

+ Mức độ nặng: tăng, giảm hay không thay đổi

+ Các yếu tố làm gia tăng hay làm thuyên giảm

+ Diễn tiến

– Với bệnh đã được chẩn đoán: phải hỏi thời gian bệnh, điều trị đã dùng, đáp ứng với điều trị như thế nào?

3. Tiền căn

3.1. Bệnh tật

Tăng huyết áp, đái tháo đường, lao phổi, bệnh mạch vành, hen phế quản, mập phì…

Phẫu thuật gì? Nguyên nhân?

Kinh nguyệt (tuổi bắt đầu có kinh, mất kinh), Para, cân nặng lúc sanh của con.

3.2. Thói quen

Thuốc lá (từ mấy năm, số điếu / ngày, đang hút hay đã ngưng)

Rượu, bia (uống bao nhiêu năm, số lượng mỗi ngày…)

3.3. Dùng thuốc

Thuốc đã dùng trước đây (tên thuốc, liều dùng, có uống đều không). Nếu bệnh nhân không nhớ, thì nói bệnh nhân cho xem lọ thuốc, vỉ thuốc đang dùng hoặc toa thuốc cũ.

3.4. Dị ứng thuốc

3.5. Dịch tễ học

Nơi ở có dịch bệnh, vùng bướu cổ địa phương, đi du lịch đến vùng có dịch.

3.6. Gia đình

Bệnh đái tháo đường, Basedow, tăng lipid máu, tăng huyết áp, ung thư, bệnh tự miễn.

4. Lược qua các cơ quan (triệu chứng cơ năng hiện tại)

– Tổng trạng: thay đổi cân nặng, có thèm ăn không, sốt, ngứa,…

– Tin mạch: đau ngực, hồi hộp đánh trống ngực, khó thở gắng sức, khó thở kịch phát về đêm, khó thở phải ngồi, phù mắt cá chân…

– Hô hấp: ho, khò khè, ho ra máu, đàm…

– Tiêu hóa: đau bụng, buồn nôn, nôn, ói ra máu, tiêu phân đen, tiêu chảy…

– Nội tiết: bướu cổ, sợ nóng, sợ lạnh, tiểu nhiều, uống nhiều, ăn nhiều, tetanie, kinh nguyệt,…

– Niệu dục: tiểu đau, tiểu khó, tiểu ra máu, khí hư…

– Thần kinh: ngất xỉu, nhức đầu, dị cảm, yếu liệt, mất thăng bằng, rối loạn phối hợp vận động…

– Cơ xương khớp: sưng đau khớp, cứng khớp buổi sáng…

5. Khám thực thể

5.1. Tổng trạng

– Dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở.

– Thể trạng, chiều cao, cân nặng, BMI, chỉ số eo/hông (nếu là Đái tháo đường, mập phì, tăng HA), kiểu hình nam hay nữ.

– Đo huyết áp tư thế nằm, ngồi

– Da niêm, lông tóc móng: xạm da niêm, bạch biến, u vàng, móng Plummer (Basedow)

– Hach bạch huyết: cổ, trên đòn, nách, khuỷu, bẹn…

5.2. Đầu mặt cổ

Mắt, tai mũi họng, răng miệng:

Triệu chứng mắt của bệnh Basedow, nhìn đôi, thị trường

5 3. Khám ngực

Hô hấp: cử động thành ngực, có sử dụng cơ hô hấp phụ không, co kéo, rì rào phế nang, ran…

Tim mạch:

– Vận động vùng trước tim, mỏm tim, nghe tiếng tim và mô tả tiếng tim, âm thổi.

– Nghe âm thổi ở động mạch cảnh.

– Khám mạch ngoại biên: động mạch cảnh, ĐM cánh tay, ĐM quay, ĐM khoeo, ĐM mu chân, ĐM chày sau (khám bên trái và phải). Chú ý so sánh 2 bên, tính chất mạch máu.

5.4. Bụng

Sẹo mổ, khối u, gan to, lách to, thận, bàng quang, động mạch chủ bụng đập, báng bụng, nhu động, ấn đau, phản ứng phúc mạc…

Thăm trực tràng: phân máu độ tươi, phân đen, u bướu…

5.5. Niệu và sinh dục

Tăng sắc tố da núm vú, bìu.

Nam: bìu, dây dẫn tinh, mào tinh, dương vặt, tinh hoàn, tiền liệt tuyến…

Nữ: môi lớn, âm vật, cửa mình, niệu đạo đáy chậu, âm đạo, cổ tử cung…

5.6. Cơ xương khớp

Cột sống, Tứ chi

Run tay, dấu ghế đẩu trong Basedovv

5.7. Khám thần kinh

a. Đánh giá sự phát triển trí tuệ có phù hợp với lứa tuổi

b. Tình trạng ý thức: tỉnh táo, định hướng không gian, thời gian, bản thân, làm theo y lệnh

c. Dây thần kinh sọ não

l: bình thường/ bất thường; II: thị lực (đếm ngón, bảng Snellen); III: lé, sụp mi, đồng tử…

IV, Vl, V: Phản xạ giác mạc, cơ cắn, cơ thái dương, xúc giác mặt (3 phần); VII: nếp mũi má, vị giác…; VIII: thính giác, tiền đình; IX, X: nuốt, lưỡi gà, cảm giác nôn, phát âm; XI: cơ ức đòn chũm, cơ thang; XII: rung thớ cơ, teo cơ.

d. Vận động cơ: Dáng đi, trương lực cơ, sức cơ, yếu liệt, phối hợp vận động

e. Phản xạ gân xương

f. Cảm giác: đau, nóng lạnh, cảm giác sờ nhẹ. vị trí, nông, sâu (âm thoa, monotilament) nhận biết đồ vật, phân biệt 2 điểm

g. Tiểu não: Ngón tay chỉ mũi, ngón tay-ngón tay, gót chân- gối, nystagmus, run khi vận động chủ đích (intention tremor)

5.8. Nội tiết

– Khám bướu giáp

– Khám cơ quan sinh dục, tinh hoàn, các đặc tính sinh dục thứ phát…

– Khám bàn chân ĐTĐ (bài hướng dẫn riêng)

6. Tóm tắt bệnh án

Tóm gọn lại thành các vấn đề, hội chứng.

7. Chẩn đoán sơ bộ

8. Biện luận

Sau khi biện luận dựa trên các thông tin thu thập ở trên để đưa ra chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt.

Đề nghị xét nghiệm cận lâm sàng giúp cho chẩn đoán.

9. Chẩn đoán xác định

10. Điều trị

11. Tiên lượng

Tags:Bệnh Án Nội TiếtBM Nội Tiết - ĐHYD TPHCMCách Làm Bệnh ÁnMẫu Bệnh ÁnSổ Tay Lâm Sàng Nội TiếtThs. BS. Trần Quang Nam

Bạn đánh giá bài viết này như thế nào?

2 Like!  1 Dislike!
CÓ THỂ BẠN QUAN TÂM:
  • Chẩn Đoán Đái Tháo Đường – Bài Giảng ĐHYD TPHCM
  • Hạ Calci Máu – Phác Đồ Bộ Y Tế
  • Tăng Calci Máu – Phác Đồ Bộ Y Tế
  • Rối Loạn Chuyển Hóa Lipid Máu – Phác Đồ Bộ Y Tế
  • Bệnh Lý Cầu Thận Trong Bệnh Đái Tháo Đường – Phác Đồ Bộ Y Tế
  • Bệnh Béo Phì – Phác Đồ Bộ Y Tế
  • Đái Tháo Đường Thai Kỳ – Phác Đồ Bộ Y Tế
  • Bệnh Đái Tháo Đường Và Thai Kỳ – Bộ Y Tế
  • Bệnh Lý Bàn Chân Do Đái Tháo Đường – Phác Đồ Bộ Y Tế
  • Bệnh Tim Mạch Và Đái Tháo Đường – Phác Đồ Bộ Y Tế
Leave A Comment Hủy

Search
MỤC LỤC
  • 1. Lý do nhập viện
  • 2. Bệnh sử
  • 3. Tiền căn
  • 3.1. Bệnh tật
  • 3.2. Thói quen
  • 3.3. Dùng thuốc
  • 3.4. Dị ứng thuốc
  • 3.5. Dịch tễ học
  • 3.6. Gia đình
  • 4. Lược qua các cơ quan (triệu chứng cơ năng hiện tại)
  • 5. Khám thực thể
  • 5.1. Tổng trạng
  • 5.2. Đầu mặt cổ
  • 5 3. Khám ngực
  • 5.4. Bụng
  • 5.5. Niệu và sinh dục
  • 5.6. Cơ xương khớp
  • 5.7. Khám thần kinh
  • 5.8. Nội tiết
  • 6. Tóm tắt bệnh án
  • 7. Chẩn đoán sơ bộ
  • 8. Biện luận
  • 9. Chẩn đoán xác định
  • 10. Điều trị
  • 11. Tiên lượng
CHUYÊN MỤC
  • Nội Khoa
    • Cấp Cứu – Hồi Sức – Chống Độc
    • Tim Mạch
    • Hô Hấp
    • Tiêu Hóa
    • Thận Tiết Niệu
    • Thần Kinh
    • Nội Tiết
    • Dị Ứng Miễn Dịch
    • Huyết Học
    • Cơ Xương Khớp
  • Ngoại Khoa
    • Bỏng
    • Ngoại Cấp Cứu
    • Ngoại Tiêu Hoá
    • Ngoại Chấn Thương Chỉnh Hình
    • Ngoại Lồng Ngực – Tim Mạch
    • Ngoại Thần Kinh
    • Ngoại Tiết Niệu
  • Sản Phụ Khoa
    • Sản Khoa
    • Phụ Khoa
    • Hiếm Muộn
    • Kế Hoạch Gia Đình
  • Nhi Khoa
    • Nhi Cơ Sở
    • Nhi Sơ Sinh
    • Nhi HSCCCĐ
    • Nhi Hô Hấp
    • Nhi Tiêu Hoá
    • Nhi Tim Mạch
    • Nhi Thận Niệu
    • Nhi Nhiễm
    • Nhi Huyết Học
  • Chuyên Khoa Khác
    • Da Liễu
    • Gây Mê Hồi Sức
    • Răng Hàm Mặt
    • Lao
    • Lão Khoa
    • Nam Khoa
    • Nhãn Khoa
    • Tai Mũi Họng
    • Tâm Thần
    • Ung Bướu
  • Y Học Cơ Sở
    • Giải Phẫu Học
    • Sinh Lý Học
    • Hóa Sinh
    • Di Truyền Y Học
    • Dược Lý Học
    • Vi Sinh – Ký Sinh Trùng
    • Giải Phẫu Bệnh
  • Y Học Cổ Truyền
  • Y Tế Công Cộng
GIÁO TRÌNH NỘI
  • Triệu Chứng Học Nội
    • Nội Cơ Sở – ĐH Y Hà Nội
    • Triệu Chứng Học Nội – ĐHYD TPHCM
  • Bệnh Học Nội
    • Bệnh Học Nội – ĐH Y Hà Nội
    • Bệnh Học Nội – ĐHYD TPHCM
  • Điều Trị Học Nội
GIÁO TRÌNH NGOẠI
  • Triệu Chứng Học Ngoại
    • Triệu Chứng Học Ngoại – ĐH Y Hà Nội
    • Ngoại Cơ Sở – ĐHYD TPHCM
  • Bệnh Học Ngoại
    • Bệnh Học Ngoại – ĐH Y Hà Nội
    • Bệnh Học Ngoại – ĐHYD TPHCM
  • Điều Trị Học Ngoại
GIÁO TRÌNH SẢN NHI
  • Giáo Trình Nhi Khoa
    • Bài Giảng Nhi – ĐH Y Hà Nội
    • Bài Giảng Nhi – ĐHYD TPHCM
  • Giáo Trình Sản Phụ Khoa
    • Bài Giảng Sản – ĐH Y Hà Nội
    • Bài Giảng Sản – ĐHYD TPHCM
  • Giới Thiệu | Điều Khoản Sử Dụng | Chính Sách Bảo Mật | Cộng Tác Viên | Ủng Hộ | Liên Hệ

    WEBSITE THƯ VIỆN CUNG CẤP TÀI LIỆU CHUYÊN MÔN DÀNH RIÊNG CHO CÁN BỘ Y TẾ.
    ĐỀ NGHỊ QUÝ VỊ BỆNH NHÂN KHÔNG ĐƯỢC TỰ Ý ÁP DỤNG CHỮA BỆNH. CHÚNG TÔI KHÔNG CHỊU TRÁCH NHIỆM NẾU CÓ HẬU QUẢ ĐÁNG TIẾC XẢY RA!
    © Copyright 2016 - 2019 ThuVienYHoc.Com. All Rights Reserved.