Cấp Cứu Chấn Thương Sọ Não – Phác Đồ BV Chợ Rẫy

I. ĐẠI CƯƠNG

Chấn thương sọ não là một chấn thương mà năng lượng chấn thương truyền tới sọ não vượt quá hạn chịu đựng (bù đắp) của sọ não và cơ thể gây nên rối loạn chức năng sọ não hoặc tổn thương cụ thể ở sọ não.

II. NGUYÊN NHÂN

1. Cơ chế bệnh sinh chấn thương sọ não

1.1. Yếu tố cơ học

Khi có một lực chấn thương tác động vào đầu và gây tổn thương xương sọ và não, lực này là tác nhân cơ học “khởi động” cho các quá trình bệnh lý ở não xảy ra.

Trên cơ sở tổn thương não tiên phát xảy ra ngay sau chấn thương sẽ dẫn tới tổn thương não thứ phát là do hậu quả của rối loạn vận mạch, rối loạn thần kinh thể dịch…dẫn tới phù não và làm cho áp lực nội sọ tăng cao.

1.2. Yếu tố xung động thần kinh

Sự mất ý thức đột ngột xảy ngay sau khi chấn thương vào đầu (các nhà lâm sàng gọi là ức chế bảo vệ của vỏ não) và những thay đổi về trương lực cơ biểu hiện người bệnh mềm nhũn, mạch nhanh, nhịp thở tăng lên…đó chính là rối loạn xung động thần kinh của hệ lưới – vỏ não và dưới vỏ.

Rối loạn vỏ não – thể lưới – dưới vỏ có thể chỉ là rối loạn chức năng (trường hợp nhẹ như chấn động não), nhưng cũng có khi là tổn thương thực thể như giập não, chảy máu trong chất não…

1.3. Yếu tố mạch máu

Khi bị chấn thương do cơ chế tăng và giảm tốc đột ngột làm cho các mạch máu bị tổn thương.

2. Nguyên nhân

Chấn thương sọ não là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp, chủ yếu do tai nạn giao thông (86%), tai nạn lao động (4,4%), tai nạn sinh hoạt (4,4%), các nguyên nhân khác (5,3%).

III. CHẨN ĐOÁN

1. Công việc chẩn đoán

1.1. Bệnh sử

– Thời gian, hoàn cảnh, nguyên nhân, cơ chế chấn thương

– Các yếu tố liên quan, tác nhân gây tai nạn, đầu cố định hay di động

– Theo dõi diễn biến tri giác, phát hiện khoảng tỉnh

– Tiền sử: dùng thuốc kháng đông, bệnh lý huyết học, nội tiết,…

1.2. Khám lâm sàng

1.2.1. Khám, đánh giá xử trí toàn diện theo thứ tự A, B, C, D, E

1.2.2. Khám chấn thương sọ não

Thǎm khám thần kinh để phát hiện các thương tổn tiên phát và thứ phát trong hộp sọ, vì vậy cần đánh giá cả quá trình từ lúc bệnh nhân bị tai nạn tới lúc đến bệnh viện.

1.2.3. Khám thần kinh

– Tri giác: đánh giá theo thang điểm Glasgow và so sánh với tri giác trước đó (GCS =E+V+M)

+ Mức độ nhẹ GCS: 13-15

+ Mức độ trung bình GCS: 9 – 12 điểm

+ Mức độ nặng GCS: 3 – 8 điểm

– Đáp ứng bằng mở mắt (Eye opening):
+ Mở mắt tự nhiên 4
+ Gọi mở mắt 3
+ Kích thích đau mở mắt 2
+ Không mở mắt 1
– Trả lời (Verbal response):
+ Trả lời tốt 5
+ Trả lời chậm, lơ mơ 4
+ Không chính xác 3
+ Không hiểu, kêu rên 2
+ Không đáp ứng 1
– Vận động (Motor response):
+ Làm theo y lệnh 6
+ Kích thích đau gạt đúng chổ 5
+ Khích thích không đáp ứng đúng 4
+ Gồng mất vỏ 3
+ Gồng mất não 2
+ Không đáp ứng 1

– Phát hiện các dấu thần kinh khu trú: vận động, đồng tử, tổn thương dây thần kinh sọ.

1.2.4. Khám tại chỗ

– Tìm các thương tích ở da đầu để xác định vị trí va đập đầu tiên (rách da, tụ máu), có dịch não tủy hoặc não ở vết thương không.

– Các dấu hiệu gián tiếp của vỡ nền sọ: chảy máu mũi, tai; tụ máu quanh mắt hoặc sau tai; chảy dịch não tủy qua mũi, tai.

1.2.5. Đánh giá thương tổn

– Bệnh nhân mê ngay từ đầu: các thương tổn tiên phát dập não, tổn thương trục. Nếu tri giác tiếp tục xấu đi có thể có thương tổn thứ phát kèm theo như chảy máu, phù não, thiếu máu não.

– Có khoảng tỉnh: bệnh nhân có thương tổn thứ phát phần lớn là biến chứng chảy máu. Tuy nhiên có hai diễn biến của khoảng tỉnh:

+ Nếu mất tri giác ban đầu thường thường có máu tụ dưới màng cứng hoặc trong não kèm phù não thứ phát.

+ Không mất tri giác ban đầu: phần lớn do máu tụ ngoài màng cứng đơn thuần

– Không mất tri giác: trường hợp này vẫn cần theo dõi cẩn thận, nhất là ở những người bị đau đầu nhiều, có các dấu hiệu kích thích màng não: nôn, buồn nôn, cứng gáy… có thể có những ổ dập não nhỏ, máu tụ nhỏ và diễn biến nặng hơn.

1.3. Cận lâm sàng

1.3.1. X-quang quy ước: chụp sọ thẳng, nghiêng; chụp hàm mặt; chụp cột sống cổ là bắt buộc trong tất cả các trường hợp chấn thương sọ não bệnh nhân hôn mê.

1.3.2. Chụp cắt lớp vi tính (CT-Scanner): không bắt buôc cho tất cả các trường hợp chấn thương sọ não, mà chỉ nên chụp trong các chỉ định sau:

– Điểm glasgow <13 khi đến khoa cấp cứu.

– Điểm glasgow < 13 khi đánh giá ở khoa cấp cứu sau 2 giờ chấn thương.

– Các bệnh nhân có giảm tri giác hay và có dấu thần kinh khu trú.

– Có vỡ, nứt sọ, có bất cứ dấu hiệu nào của vỡ nền sọ (như mắt gấu trúc “panda eyes”; bầm sau tai “Battle’s Sign”; chảy dịch não tủy qua tai, mũi…).

– Bệnh nhân đa thương: cần loại trừ chấn thương sọ não để can thiệp phẫu thuật khác.

– Trẻ em < 2 tuổi hay người già > 65 tuổi.

– Động kinh sau chấn thương.

– Bệnh nhân có ngộ độc rượu, thuốc gây nghiện hay kích thích.

– Có những vấn đề về đông cầm máu, hay đang dùng thuốc chống đông.

1.3.3 Xét nghiệm máu:

– Công thức máu, nhóm máu, đông cầm máu, điện giải,..

– Đường máu, nồng độ rượu, chất kích thích, gây nghiện.

IV. ĐIỀU TRỊ

1. Điều trị nội khoa

– Chỉ định:

+ Bệnh nhân tỉnh hoàn toàn.

+ Máu tụ ngoài trục ở bán cầu ưu thế là thương tổn đơn độc chưa gây di lệch cấu trúc đường giữa.

+ Không có ảnh hưởng hiệu ứng khối choán chổ trên CT-Scanner sọ não.

– Nguyên tắc điều trị chấn thương sọ não nặng:

+ Tư thế đầu cao 30o, cổ thẳng

+ Áp lực tĩnh mạch trung tâm 10-12 cmH2O

+ Huyết áp tâm thu ≥ 90mmHg

+ Nước tiểu: 0,5-1ml/kg/giờ

+ Khí máu duy trì PaO2>70mmHg, PaCO2: 35mmHg

+ Độ thẩm thấu (osmolarity): 290 mOsmol/l (không để <260, >320)

+ Điện giải: Natri (135-145 mEq/l); Kali (3,5-5,5 mEq/l

+ Duy trì áp lực trong sọ < 15 mmHg. Bắt đầu điều trị tăng áp lực trong sọ khi áp lực trong sọ ≥ 20mmHg

+ Duy trì áp lực tưới máu não (cerebral perfusion pressure-CPP) ≥ 70mmHg

2. Chỉ định phẫu thuật

– Máu tụ ngoài màng cứng thể tích >30gam

– Máu tụ dưới màng cứng có bề dày >5mm, cấu trúc đường giữa di lệch >5mm

– Các khối choán chỗ có thể tích 40ml

– Dãn não thất cấp tính

– Vết thương sọ não, lún sọ hở

– Lún sọ kín sâu hơn 5mm, cấu trúc đường giữa trên phim CT-Scan sọ lệch hơn 5mm

– Mở sọ giải ép não: tăng áp lực trong sọ không kiểm soát

V. THEO DÕI, TÁI KHÁM

1. Tiêu chuẩn cho xuất viện

– Chấn thương sọ não có điểm Glasgow >14

– Không có dấu hiệu bất thường trên X-quang sọ hay CT-Scanner

– Tại nhà có người theo dõi bệnh nhân

2. Lời dặn

Khi có những dấu hiệu sau cần trở lại bệnh viện ngay:

1. Nhức đầu dai dẳng

2. Trầm cảm

3. Lo âu, sợ hãi, kích thích

4. Thay đổi tính tình, tính cách, tâm thần trì trệ

5. Có chảy dịch trong qua tai, mũi

6. Ngủ nhiều

7. Ói mửa, động kinh

8. Giảm: nghe, ngửi mùi

9. Trí nhớ giảm

10. Nhịp thở khác thường, sốt >38oC

VI. LƯU ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

VII. TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Hồ Hữu Lương (2006). U và chấn thương hệ thần kinh. Nhà xuất bản y học. Trang 110-113

2. Lê Xuân Trung (2003)- Chấn thương và vết thương sọ não ở trẻ em và người trưởng thành. Bệnh học phẫu thuật thần kinh. Trang 90-111

3. Becker Dp, Gudeman Sk.(1998) Textbook of Head injury, W.B. Saunder Co. pp: 521-540

4. Claudia Robertson (2004)– Critical Care Management of Traumatic Brain injury . Neurological Surgery. Vol 4.pp : 5103-5144

5. Eileen M.Bulger, MD (2002)- Management of severe head injury. Neurologic Critical Care Med Vol.30,No.8:1870-1876