Chấn Thương Và Vết Thương Bụng – Bài Giảng ĐHYD TPHCM

1551 views Bộ Môn Ngoại - ĐHYD TPHCM, Bệnh Học Ngoại Khoa Tiêu Hóa Nhà Xuất Bản Y Học, 2013. 4

Trong thời bình cũng như thời chiến, thương tổn các tạng trong ổ bụng gây ra bởi chấn thương hay vết thương là một cấp cứu ngoại khoa rất thường gặp. Tử vong vì mất máu, nhiễm trùng ổ bụng và suy đa cơ quan sẽ rất cao nếu các thương tổn này không được chẩn đoán sớm và xử trí hợp lý. Chẩn đoán sớm có thể gặp khó khăn do các triệu chứng ở vùng bụng bị che lấp hay chưa biểu hiện rõ trong bệnh cảnh đa thương với nhiều thương tổn kết hợp. Do đố, mỗi một bệnh nhân bị chấn thương vùng bụng cần được lượng giá một cách tích cực và kỹ lưỡng qua thăm khám lâm sàng, kết hợp với các phương tiện cận lâm sàng cho đến khi nào xác minh được rằng các tạng trong ổ bụng không bị tổn thương.

I. NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ

A. CHẤN THƯƠNG KÍN VÙNG BỤNG

Nguyên nhân thường gặp nhất là tai nạn giao thông. Ngoài chấn thương bụng kín (CTBK), nạn nhân thường vào viện với nhiều chấn thương khác (sọ não, lồng ngực…). Tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt, cũng không phải ít gặp.

Các tạng trong ổ bụng có thể bị tổn thương bởi nhiều cơ chế khác nhau:

– Tăng đột ngột áp lực trong ổ bụng do bị đập trực tiếp vào bụng bởi một lực mạnh, bị ép giữa hai lực.

– Thay đổi lực quán tính do dừng lại đột ngột trong khi di chuyển ở vận tốc cao (trong tai nạn giao thông, rơi từ trên cao xuống).

B. VẾT THƯƠNG BỤNG

Trong thời bình, vết thương bụng thường do bạch khí gây ra (dao, cọc nhọn…) hơn là do hỏa khí (đạn thẳng, mảnh mìn…).

Tùy theo lá phúc mạc thành có bị chọc thủng không, vết thương bụng được chia ra là vết thương thấu bụng (VTTB) hay không thấu bụng.

Cần phân biệt thêm:

– Vết thương xuyên khi đạn đạo đi qua ổ bụng với một lỗ vào và một lỗ ra.

– Vết thương chột khi chỉ có một lỗ vào, mảnh hay đạn hoặc nằm trong bề dầy của thành bụng hoặc nằm trong ổ bụng.

– Vết thương tiếp tuyến khi đạn đạo đi trợt qua bề dầy của thành bụng. Ở loại vết thương này, tuy lá phúc mạc thành không bị chọc thủng nhưng các tạng trong ổ bụng có thể bị tổn thương do cơ chế sóng động (gây ra bởi đạn thẳng).

II. ĐẶC ĐIỂM THƯƠNG TỔN

A. TÍNH PHỔ BIẾN

1. Trong CTBK, tạng đặc thường bị thương tổn nhiều hơn tạng rỗng. Gan, lách, tụy… có thể bị vỡ do va chạm vào bờ sườn, cột sống,… gây ra chảy máu, rò rỉ dịch mật, dịch tụy vào trong ổ bụng.

Dạ dày, ruột, bàng quang có thể bị vỡ do thay đổi đột ngột áp lực trong ổ bụng nhất là khi đang căng đầy vào thời điểm bị chấn thương, gây ra viêm phúc mạc.

Các tạng cũng có thể bị tổn thương do bị bứt rách khỏi các mạc treo, mạc chằng…

2. Trong vết thương thấu bụng, tạng rỗng thường bị thương tổn nhiều hơn tạng đặc. Nếu do bạch khí thì thường các tạng ở kề cận vết thương sẽ bị thương tổn, nếu do hỏa khí thì các tạng ở xa vết thương cũng có thể bị thủng, rách do đạn đạo đi vòng vèo trước khi xuyên qua ổ bụng.

Cần lưu ý, các tạng trong ổ bụng cũng có thể bị thương tổn do các vết thương ở vùng tầng sinh môn hay ở vùng thấp của ngực (do vòm hoành có thể nâng cao đến khoảng liên sườn 4 trên đường trung đòn khi hít thở vào sâu).

B. TÍNH KẾT HỢP

1. Chấn thương kín vùng bụng thường kết hợp với chấn thương sọ não, lồng ngực, gãy xương tứ chi hay khung chậu.

Vết thương ngực-bụng cũng rất thường gặp đối với các vết thương ở vùng thấp của ngực.

Bệnh cảnh lâm sàng của các chấn thương kết hợp này nhiều khi rất rầm rộ (như suy hô hấp cấp, sốc mất máu, hôn mê,…) thu hút trước tiên sự chú ý của thầy thuốc hay làm lu mờ các triệu chứng vùng bụng nên dễ dẫn đến bỏ sót hay chẩn đoán muộn một thương tổn ở ổ bụng.

2. Trong ổ bụng, tạng đặc có thể bị vỡ cùng với tạng rỗng.

Tiên lượng thường rất nặng nề trên bệnh nhân đa thương hay khi có nhiều tạng đặc trong ổ bụng bị tổn thương.

C. THƯƠNG TỔN GIẢI PHẪU

1. Tạng đặc

a. Gan

Gan có thể bị vỡ nát, nứt rộng gây chảy máu vào ổ bụng hay có thể vỡ dưới bao (trong nhu mô), hoặc bị bứt rách khỏi các dậy chằng treo gan. Vùng gan bị vỡ nát với nhiều mô hoại tử và mạch máu, đường mật trong gan bị đứt rách là nguyên nhân của chảy máu ồ ạt trong ổ bụng hay rò rỉ dịch mật, nhiễm trùng ổ bụng sau chấn thương.

Vết thương gan có thể là một đường rách, vỡ sâu được bít bởi cục máu đông hay bị vỡ nát với bờ vết thương nham nhở nếu do hỏa khí.

Thương tổn gan có thể được chia làm 6 mức độ (Bảng 1).

Bảng 1. Phân độ thương tổn gan theo Moore

Phân độ Thương tổn
Độ 1 Tụ máu dưới bao < 10% diện tích
Rách bao gan và nhu mô < 1cm chiều sâu
Độ 2 Tụ máu dưới bao 10-50% diện tích hay trong nhu mô < 10 cm đường kính
Vỡ gan 1-3cm bề sâu và < 10 cm chiều dài
Độ 3 Tụ máu dưới bao lan rộng > 50% diện tích hay trong nhu mô > 10 cm đường kính
Vỡ gan > 3 cm bề sâu
Độ 4 Vỡ 25-75% thùy gan hay từ 1-3 hạ phân thùy trong một thùy gan
Độ 5 Vỡ > 75% thùy gan hay trên 3 hạ phân thùy trong một thùy gan
Có thương tổn mạch máu (tĩnh mạch chủ sau gan, các tĩnh mạch gan lớn)
Độ 6 Gan bị bứt ra khỏi các dây chằng treo gan, cuống gan

b. Lách

Lách có thể bị vỡ nát, vỡ ở một cực hay vỡ dưới bao. Một mảnh hỏa khí có thể nằm sâu trong nhu mô lách, gây tụ máu dưới bao, vết thương được bít bởi cục máu đông; có thể tự cầm máu nhưng cũng có thể vỡ thứ phát (vỡ lách 2 thì).

Thương tổn lách sau chấn thương có thể được phân chia làm 5 mức độ (Bảng 2).

Lách vỡ sẽ được xử trí tùy theo mức độ thương tổn và toàn trạng của bệnh nhân.

Bảng 2. Phân độ thương tổn lách theo Moore

Phân độ Thương tổn
Độ 1 Tụ máu dưới bao < 10% diện tích
Rách bao lách, vỡ nhu mô < 1cm chiều sâu
Độ 2 Tụ máu dưới bao 10-50% diện tích; tụ máu trong nhu mô < 5cm bề sâu
Vỡ nhu mô 1-3cm bề sâu không ảnh hưởng đến mạch máu bè
Độ 3 Tụ máu dưới bao > 50% diện tích; vỡ khối máu tụ dưới bao; tụ máu trong nhu mô > 5cm bề sâu
Vỡ nhu mô > 3cm bề sâu hay có ảnh hưởng mạch máu bè
Độ 4 Vỡ thùy lách hay đứt mạch máu rốn lách chi phối > 25% lách
Độ 5 Vỡ nát
Đứt cuống lách

c. Tụy

Chấn thương vỡ tụy ít gặp hơn vết thương tụy nhưng tỉ lệ tử vong lại cao hơn nhiều.

Tụy thường có thể bị vỡ do bị chấn thương trực tiếp bởi một lực rất mạnh vào vùng thượng vị và có thể đi kèm với chấn thương tá tràng.

Chấn thương tụy có thể được chia ra làm 4 mức độ (Bảng 3).

Thương tổn nặng nề ở tuyến tụy làm xấu đi tiên lượng của bệnh nhân và để lại nhiều biến chứng, di chứng như áp xe tụy, nang giả tụy, rò tụy…

Bảng 3. Phân độ chấn thương tụy theo Moore

Phân độ Thương tổn
Độ 1 Dập, vỡ tụy không có thương tổn ống tụy
Độ 2 Đứt lìa đuôi tụy và/hoặc chấn thương mô tụy có thương tổn ống tụy
Độ 3 Đứt lìa đầu tụy hay chấn thương tụy có kèm thương tổn ống tụy
Độ 4 Chấn thương khối tá-tụy có hay không thương tổn bóng Vater

d. Thận

Thận có thể bị vỡ nát, đứt cuống thận nhưng thường gặp nhất là giập thận, vỡ dưới bao hay vỡ một phần tạo thành khối máu tụ quanh thận (sẽ được trình bày riêng).

2. Tạng rỗng

a. Dạ dày

Vỡ dạ dày sau chấn thương rất hiếm gặp; hầu hết thủng dạ dày là do vết thương thấu bụng. Dạ dày có thể thủng cả mặt trước lẫn mặt sau, gây chảy máu vào trong dạ dày và viêm phúc mạc.

b. Tá tràng (TT)

Vỡ tá tràng, thường gặp trong CTBK hơn là do VTTB, được chia ra vỡ trên hay dưới bóng Vater và vỡ mặt trước hay mặt sau. Chấn thương TT có thể được chia làm 5 mức độ (Bảng 4).

Bảng 4. Phân độ vỡ tá tràng theo Moore

Phân độ Thương tổn
Độ 1 Rách lớp thanh – cơ, không thủng
Tụ máu một đoạn tá tràng
Độ 2 Vỡ < 50% chu vi
Tụ máu > một đoạn
Độ 3 Vỡ 50-75% chu vi TT2
Vỡ 50-100% chu vi TT1, TT3, TT4
Độ 4 Vỡ > 75% chu vi TT2, thương tổn bóng Vater hay đoạn xa ống mật chủ
Độ 5 Vỡ nặng khối tá-tụy
Tá tràng bị triệt mạch

c. Ruột non

Có thể bị vỡ, rách hay thủng ở nhiều chỗ; đôi khi bị đứt lìa. Có khi lỗ thủng nhỏ được bít tạm thời bởi bã thức ăn hoặc khó phát hiện như khi thủng ở bờ mạc treo. Đôi khi mạc treo ruột bị rách gây chảy máu vào ổ bụng hoặc thiếu máu nuôi đoạn ruột tương ứng nếu rách rộng.

d. Đại tràng và trực tràng

Có thể bị thủng, vỡ ở nhiều vị trí khác nhau, vỡ vào trong ổ bụng hay thủng mặt các đoạn cố định của đại tràng, vết thương tầng sinh môn do cọc nhọn hay do hỏa khi có thể gây thủng trực tràng ngoài phúc mạc.

e. Bàng quang

Có thể bị thủng ngoài phúc mạc trong gãy xương chậu hoặc vỡ trong phúc mạc khi chứa đầy nước tiểu vào thời điểm chấn thương.

f. Cơ hoành

Có thể bị vỡ hoặc thủng trong vết thương ngực bụng. Nếu đường vỡ rộng, có thể dẫn đến thoát vị hoành.

III. KHÁM LÂM SÀNG

Trước một trường hợp chấn thương hay vết thương bụng, người thầy thuốc không nhất thiết phải xác định chính xác tạng nào bị tổn thương mà nên trả lời một cách có trình tự các câu hỏi sau:

– Bệnh nhân có chảy máu trong ổ bụng hay không?

– Có thương tổn nào trong ổ bụng cần phải mổ ngay hay không?

– Tình trạng bệnh nhân có cần thiết phải được theo dõi thêm và sử dụng thêm các phương tiện cận lâm sàng để chẩn đoán hay không?

Các vấn đề này chỉ có thể được giải quyết bằng cách thăm khám bệnh nhân một cách toàn diện, kỹ lưỡng và có nề nếp. Ở những trường hợp khó chẩn đoán, bệnh nhân cần được khám đi khám lại nhiều lần, cách nhau từ 15-30 phút, bởi cùng một phẫu thuật viên hoặc một nhóm các thầy thuốc.

A. BỆNH SỬ

Cần phải xác định hoàn cảnh xảy ra tai nạn bằng cách hỏi tỉ mỉ bệnh nhân hoặc người đưa bệnh nếu bệnh nhân hôn mê, các điểm sau:

  • Cơ chế chấn thương.
  • Tư thế nạn nhân lúc bị tai nạn.
  • Chiều hướng của lực tác động hoặc đạn đạo.
  • Thời gian từ lúc bị tai nạn đến khi nhập viện.
  • Có nôn ra máu, tiểu máu hay không.
  • Có đau bụng không? Đau khu trú hay lan tỏa (có lan lên vai không?).
  • Các xử trí ở tuyến trước….

B. TÌNH TRẠNG TOÀN THÂN

Ghi nhận chỉ số của các chức năng sống: mạch, huyết áp, nhịp thở, tri giác theo thang điểm Glasgow, màu sắc da niêm.

Khám xét nhanh chóng toàn trạng để phát hiện xem có thương tổn nào đe dọa tức thì sinh mạng bệnh nhân, các thương tổn kết hợp.

Bệnh nhân thường nhập viện trong bệnh cảnh đa thương nên có thể có các biểu hiện của sốc chấn thương:

  • Thở nhanh, nông.
  • Mạch nhanh, yếu.
  • Huyết áp tối đa hạ thấp.
  • Khát nước.
  • Lơ mơ hay vật vã.
  • Niêm mạc nhợt nhạt.
  • Tứ chi toát mồ hôi lạnh, có thể nổi vân.

Công tác hồi sức cấp cứu cần được tiến hành song song với quá trình thăm khám.

C. KHÁM BỤNG

Việc khám bụng cần được tiến hành một cách tỉ mỉ và có hệ thống. Các triệu chứng, dù có hay không, đều phải được ghi nhận một cách cẩn thận vào hồ sơ bệnh án.

1. Nhìn

Vùng bụng trước, vùng lưng và tầng sinh môn cần được quan sát kỹ lưỡng nhằm phát hiện các bầm máu, tụ máu, trầy xát hay lỗ vết thương.

2. Nghe

Nhu động ruột có thể không nghe được trong trường hợp có máu trong ổ bụng, trong viêm phúc mạc. Tuy nhiên, liệt ruột cũng có thể xảy ra trong chấn thương vỡ khung chậu, gãy cột sống hay xương sườn.

3. Gõ

Đau khi gõ bụng có giá trị như phản ứng dội dương tính. Khi có máu trong ổ bụng có thể gõ đục ở các vùng thấp.

4. Sờ nắn

Qua sờ nắn bụng có thể ghi nhận một vùng đau cố định, đau nhiều nhất qua nhiều lần thăm khám.

Đề kháng thành bụng có thể rất rõ khi có viêm phúc mạc do vỡ tạng rỗng.

Nếu bệnh nhân than đau khi làm phản ứng dội và có đề kháng thành bụng qua hai hoặc nhiều lần thăm khám thì có thể không cần đến các khám nghiệm nào khác bởi vì đã có thể chẩn đoán được rằng có thương tổn tạng trong ổ bụng.

Cảm ứng phúc mạc rất rõ trong các trường hợp có máu trong ổ bụng.

5. Khám trực tràng-âm đạo

Thăm khám trực tràng bằng ngón tay là một động tác không thể thiếu khi khám một bệnh nhân chấn thương. Trong CTBK và VTTB, sự hiện diện của máu theo “găng” chứng tỏ có thủng ruột. Trong CTBK, thành trực tràng cần được sờ nắn nhằm phát hiện mảnh xương gãy nếu có và xác minh vị trí của tuyến tiền liệt.

Khi có nhiều máu trong ổ bụng thì túi cùng Douglas căng phồng và rất đau khi đầu ngón tay chạm đến.

Âm đạo cũng có thể được thăm khám bằng ngón tay hoặc dụng cụ nếu cần thiết.

6. Vùng bìu và tầng sinh môn

Cần quan sát kỹ để xem có tụ máu hay có máu ở lỗ miệng sáo.

Qua thăm khám lâm sàng, bệnh nhân có thể có các biểu hiện của hội chứng chảy máu trong ổ bụng và/hoặc hội chứng viêm phúc mạc.

Thăm khám lâm sàng kỹ lưỡng với các triệu chứng dương tính thường đủ để kết luận có thương tổn trong ổ bụng. Ngược lại, nếu qua thăm khám không thu lượm được kết quả gì nhiều thì cũng chưa thể loại trừ một thương tổn tạng. Ở nhiều bệnh nhân, các triệu chứng có thể chưa xuất hiện hoặc chưa rõ qua lần khám đầu; ở trường hợp này, việc chẩn đoán đòi hỏi phải khám đi khám lại bệnh nhân và sử dụng thêm các phương tiện cận lâm sàng.

Hội chứng chảy máu trong ổ bụng Hội chứng viêm phúc mạc
1. Mạch nhanh, nhỏ; tứ chi lạnh, ẩm
2. Huyết áp hạ thấp, tụt dần, đáp ứng tạm thời hoặc không đáp ứng với hồi sức ban đầu
3. Đau bụng với vùng đau cố định, liên tục, tăng dần và lan ra khắp bụng
Bụng đề kháng nhiễm trùng ít, cảm ứng phúc mạc rõ
Bụng trướng dần, gõ đục vùng thấp
Túi cùng Douglas căng rất đau (tiếng kêu Douglas)
4. Dung tích hồng cầu hạ thấp
Chọc dò ổ bụng ra máu không đông
Siêu âm có dịch trong ổ bụng
1. Vẻ mặt hốc hác, nhiễm trùng; sốt
2. Đau bụng: liên tục, vùng đau cố định và lan dần ra khắp bụng
3. Bụng đề kháng, có thể gồng cứng, không tham gia nhịp thở
Bụng trướng dần, liệt ruột, gõ mất vùng đục trước gan.
Thăm trực tràng: túi cùng Douglas đau chói
4. Bạch cầu tăng cao
X quang bụng không chuẩn bị: liềm hơi dưới hoành
Siêu âm có thể có hơi tự do, liệt ruột
Free Download WordPress Themes
Download WordPress Themes Free
Download Premium WordPress Themes Free
Free Download WordPress Themes
lynda course free download
download xiomi firmware
Download WordPress Themes Free
udemy paid course free download

XEM PHẦN 2: CẬN LÂM SÀNG - HƯỚNG XỬ TRÍ »

Bạn đánh giá bài viết này như thế nào?

Leave A Comment
*
*