Đại Cương Về Gãy Xương – Bài Giảng ĐHYD TPHCM

1. ĐỊNH NGHĨA

Gãy xương là sự phá hủy đột ngột các cấu trúc bên trong của xương do nguyên nhân cơ học.

Cấc cấu trúc bao gồm:

a. Các cấu trúc chính của xương:

– Màng xương và hệ thống các mạch máu của màng xương.

– Xương (xương cứng và xương xốp).

– Ống tủy (tủy xương, hệ thống mạch máu trong ống tủy).

b. Các mô mềm bao quanh xương: Chủ yếu là các cơ là nguồn cung cấp mạch máu màng xương.

Từ định nghĩa đầy đủ trên chúng ta có thể giải thích được:

– Các tổn thương giải phẫu các thành phần kể trên có ảnh hưởng đến tiến triển liền xương.

– Các biến chứng do gãy xương gây ra.

2. NGUYÊN NHÂN

Tuyệt đại đa số các gãy xương thường ngày là gãy xương chấn thương. Nguyên nhân là lực bên ngoài tác động lên xương lành mạnh bình thường. Lực gây chấn thương (gọi là tác nhân gây chấn thương) có thể tạo ra:

Gãy xương trực tiếp nếu nơi gãy ở chính ngay nơi điểm đặt của tác nhân gây chấn thương. Thí dụ: xe cán qua đùi gây gãy xương đùi, ngã chống gót chân xuống đất gây gãy xương gót.

Gãy xương gián tiếp nếu nơi gãy xương ở xa điểm đặt của tác nhân gây chấn thương. Thí dụ: gãy xương do tác nhân gây uốn bẻ kiểu đòn bẩy, gãy xương do bị vặn xoắn. Cũng có khi nguyên nhân làm gãy xương là lực giằng kéo gây ra mẻ xương. Có hai kiểu gây ra giằng kéo:

+ Tác nhân gây chấn thương bên ngoài tác động làm cho cơ căng thẳng ra và co kéo mạnh làm mẻ xương nơi bám tận của gân. Đó là trường hợp mẻ xương mỏm khuỷu nơi bám tận của cơ ba đầu cánh tay.

+ Tác nhân gây chấn thương bên ngoài làm căng quá mức dây chằng và chính dây chằng căng thẳng đã giằng mẻ xương ở nơi bám tận của dây chằng. Đó là trường hợp mẻ xương nơi bám của dây chằng bên chày của khớp gối.

3. CƠ CHẾ VÀ CÁC LOẠI ĐƯỜNG GÃY

H.1-1: Cơ chế chấn thương liên quan đến dạng đường gãy

Tác nhân gây gãy xương và phản ứng của cơ vùng chi gãy xương tạo nên cơ chế gãy xương, về qui tắc chung mỗi loại cơ chế đều tạo ra một loại đường gãy điển hình:

– Cơ chế trực tiếp gây tác động uốn bẻ thường tạo ra đường gãy ngang (nghĩa là thẳng góc với trục dọc của thân xương).

– Cơ chế ưỡn bẻ gián tiếp (kiểu đòn bẩy) thường gây ra đường gãy chéo.

– Cơ chế vặn xoắn, tạo ra đường gãy xoắn.

– Cơ chế ép, đồn nén có thể gây gãy nát hoặc làm lún xương.

– Vừa cơ chế uốn bẻ, vặn xoắn và đồn nén sẽ gây ra gãy xoắn có mảnh gãy thứ ba hình chêm (hình 1.1).

4. ẢNH HƯỞNG CỦA GIỚI TÍNH VÀ TUỔI TÁC ĐẾN LOẠI GÃY XƯƠNG

Nói chung cả hai giới nam và nữ và mọi lứa tuổi đều bị gãy xương chấn thương như nhau. Song do sự phát triển của bộ xương có một vài khác biệt theo lứa tuổi, nên có một số loại gãy xương đặc thù:

4.1. Ở trẻ em

Ở trẻ em, bộ xương đang tăng trưởng, màng xương dầy nên có thể gặp các loại gãy xương sau đây ở thân xương:

– Gãy xương cành tươi (fracture en bois vert).

– Gãy xương cong tạo hình (traumatic bowing, fracture plastique).

Ở đầu xương còn sụn tiếp hợp nên cũng chỉ ở trẻ em mới thấy loại “bong sụn tiếp hợp” (xem bài gãy xương ở trẻ em).

4.2. Ở người già

Ở người già, có trạng thái loãng xương, nên một số các xương xốp yếu dễ bị gãy xương dù chấn thương rất nhẹ:

– Lún đốt sống (còng lưng ở người già)

– Gãy cổ xương đùi, cổ phẫu thuật xương cánh tay, gãy đầu dưới xương quay,…

4.3. Ở giới nữ

Ở giới nữ, từ sau tuổi mãn kinh: sự loãng xương xuất hiện sớm hơn (so với nam giới cùng lứa tuổi) do đó gặp gãy xương nhiều hơn.

5. CÁC HÌNH THỨC GÃY XƯƠNG

5.1. Gãy không hoàn toàn (gãy thân xương hầu hết ở trẻ em)

a. Gãy cong tạo hình

b. Gãy phình vỏ xương cứng

c. Gãy cành tươi

5.2. Gãy hoàn toàn

a. Gãy xương giản đơn (làm 2 đoạn)

b. Gãy xương hai tầng

c. Gãy nhiều mảnh (có mảnh thứ ba, gãy nát).

5.3. Các kiểu gãy đặc biệt

a. Gãy có gài

b. Gãy lún mất xương (depression)

c. Gãy nén ép (compression)

d. Gãy vùng sụn tiếp hợp ở trẻ em

6. CÁC THỂ DI LỆCH ĐIỂN HÌNH CỦA GÃY XƯƠNG

Các đoạn xương gãy có thể nằm yên ở vị trí cũ, ta gọi là gãy xương không có di lệch. Song không ít các trường họp gãy xương sẽ bị di chuyển, ta gọi là gãy xương có di lệch. Có thể phân biệt 5 thể di lệch sau đây:

6.1. Di lệch sang bên

Đoạn gãy di lệch thẳng góc với trục dọc của xương.

6.2. Di lệch dọc trục chồng ngắn

Các đoạn gãy di lệch dọc theo trục xương tiến sát lại nhau. Gọi tắt là di lệch chồng.

6.3. Di lệch dọc trục xa nhau

Các đoạn gãy di lệch dọc trục rời xa nhau. Gọi tắt là di lệch xa.

6.4. Di lệch gấp góc

Trục hai đoạn gãy tạo nên một góc (thường tính bằng góc nhọn).

6.5. Di lệch xoay

Đoạn gãy xa di lệch xoay quanh trục dọc của xương.

Một gãy xương có thể có một hoặc nhiều thể di lệch (nhiều nhất là 4). Khi mô tả di lệch thì qui ước nói sự di lệch của đoạn gãy xa.

7. TÁC ĐỘNG CỦA XƯƠNG GÃY ĐẾN VÙNG BỊ THƯƠNG TÍCH VÀ TOÀN THÂN

Khi có gãy xương chỉ biết nhìn vào phim X quang để đánh giá tổn thương xương không thôi là một sự sai lầm nghiêm trọng. Tác nhân bên ngoài làm gãy được xương cũng như sự di lệch của các đoạn xương gãy tạo thêm chấn thương bên trong sẽ ảnh hưởng đến tất cả các mô khác chung quanh nơi xương gãy ở các mức độ nhất định.

7.1. Tác động lên các mạch máu

Ở bất kỳ một gãy xương nào các mạch máu trong tủy xương, trong xương và ở vùng màng xương đều bị đứt. Ngoài ra lực chấn thương còn có thể gây chảy máu thêm các mô mềm chung quanh. Các chảy máu đó tạo nên máu tụ vùng gãy xương (gọi là ổ gãy). Nếu là các xương lớn bị gãy, sự chảy máu nhiều sẽ gây mất máu đáng kể và nạn nhân có thể bị choáng, (gãy kín không thấy máu chảy ra ngoài, nhưng lượng máu tụ trong ổ gãy không còn tham gia vào lưu thông tuần hoàn nên xem như đã mất).

Bảng dưới đây chỉ một thống kê của WLLENEGGER về mức độ chảy máu trong một sổ gãy xương lớn:

SỐ LƯỢNG MẤT MÁU (ml)
LOẠI XƯƠNG GÃY SỐ BỆNH NHÂN NGAY KHI GÃY XƯƠNG BA NGÀY SAU
Trung bình Tối đa Trung bình Tối đa
Cắng chân 34 300 600 600 1400
Đùi 13 300 1000 1400 2400
Khung chậu 13 1700 2400 2500 4000

Gãy xương vừa có đứt mạch máu trong ống tủy vừa có giập tủy nên cũng có khả năng mỡ của tủy xương tràn vào trong máu gây hội chứng tắc mạch máu do mỡ (TMMDM). Hội chứng TMMDM do gãy xương chiếm gần 50% tổng số các TMMDM là một nguyên nhân khác có thể làm chết nạn nhân gãy xương.

Máu tụ vùng gãy xương nếu ít thì vài ngày sau chấn thương sẽ lan ra dưới da tạo nên dấu hiệu bầm tím muộn dưới da rồi hết dần. Nếu máu tụ lớn sẽ thấy sưng nề và bầm tím dưới da sớm, tạo lực căng đè ép gây cản trở lưu thông máu tại chỗ. Sưng nề quá nhiều có thể đe dọa gây hội chứng chèn ép khoang nặng hơn sẽ gây hoại tử đoạn chi nơi gãy xương, và có thể góp phần gây hội chứng rối loạn dinh dưỡng.

Chèn ép lưu thông máu do máu tụ cũng góp phần gây thiếu oxy máu tại vùng gãy xương, nếu thiếu đáng kể sẽ cản trở cơ thể chống nhiễm trùng nếu là gãy xương hở (xem thêm bài gãy xương hở). Nếu các mạch máu chính bị đứt hoặc thủng thì các nguy cơ nói trên càng lớn. (Có khi các mạch máu lớn chỉ bị các xương gãy di lệch chèn ép thì nắn sớm các di lệch là cách tốt nhất để tránh các biến chứng trầm trọng).

7.2. Tác động lên cơ xung quanh

Các cơ quanh vùng gãy xương có thể bị thương tích do tác nhân chấn thương. Ngoài ra sự phù nề gây chèn ép lưu thông máu có thể gây thiếu máu ở cơ và làm cho cơ bị hoại tử hoặc bị co rút cơ. Nếu xương gãy có di lệch chồng làm xương ngắn bớt đi thì các cơ chung quanh sẽ chùng ra và lâu dần sẽ tụ co ngắn lại. Bất kỳ một kích thích đau nào (xương gãy không được bất động, vận chuyển vội vã…) càng làm cho các cơ co ngắn thêm. Như vậy sự co cơ phản ứng này sẽ gây khó khăn cho điều trị kéo nắn các di lệch; để càng muộn sự co cơ càng nhiều thì kéo nắn càng khó. (Tốt nhất là nên kéo nắn cấp cứu sớm các gãy xương có di lệch gập góc và di lệch chồng ngắn, nhất là ở nạn nhân có các cơ to khỏe, khi các cơ chưa có phản ứng hoặc sự co cơ chưa mạnh).

7.3. Tác động lên các đây thần kinh xung quanh

Các dây thần kinh xung quanh ổ gãy có thể bị tổn thương do tác nhân trực tiếp hoặc gián tiếp do xương gãy di lệch va chạm. Thần kinh tổn thương có thể là rách bị đứt hoặc bị kéo căng quá mức.

Sự chèn gây thiếu máu cục bộ cũng có thể gầy các rối loạn về thần kinh. Trong trường hợp này nếu nhanh chóng giải phóng thần kinh khỏi bị chèn ép thì có thể tránh được tổn thương vĩnh viễn.

7.4. Tác động lên da

Nếu gãy xương có kèm theo tổn thương ở da do lực chấn thương từ bên ngoài gây ra hoặc do các đoạn xương gãy chọc thủng thì điều quan trọng là phải xác định xem da có còn che kín xương gãy không hay tổn thương da đã làm ỗ gãy thông với bên ngoài. Theo qui ước chỉ khi nào vết thương da làm ổ gãy xương thông với bên ngoài thì mới gọi là gãy xương hở và khi đó ổ gãy mới đe dọa nhiễm trùng. Nhiễm trùng gãy xương hở là một nhiễm trùng ngoại khoa

Tóm lại các biến chứng của gãy xương được chia thành hai nhóm:

A. Các biến chứng đe dọa tức thì tính mạng của nạn nhân, bao gồm:

1. Choáng chấn thương

2. Hội chứng tắc mạch máu do mỡ

B. Các biến chứng ảnh hưởng chủ yếu đến vùng chi bị chấn thương, bao gồm:

3. Hội chứng chèn ép khoang

4. Tổn thương các mạch máu lớn chính

5. Tổn thương thần kinh ngoại biên

6. Gãy xương hở vầ nhiễm trùng

7. Hội chứng rối loạn dinh dưỡng

8. PHÂN LOẠI GÃY XƯƠNG

Việc phân loại gãy xương dựa trên nhiều tiêu chuẩn, mỗi tiêu chuẩn mang một ý nghĩa riêng. Như vậy một trường hợp gãy xương cụ thể có thể được phân loại theo nhiều cách. Có thể kể ra đây một số tiêu chuẩn để phân loại:

8.1. Theo lâm sàng mức độ tổn thương mô mềm (Phân loại theo Oestem và Tscherne)

Về phương diện lâm sàng chia 2 loại gãy xương cơ bản:

– Gãy kín: gãy xương không có vết thương ngoài da hoặc có vết thương nhưng không thông vào ổ gãy (ổ máu tụ).

– Gãy hở: gãy xương có vết thương ngoài da và vết thương này thông vào ổ gãy.

Dựa vào mức độ tổn thương mô mềm mà người ta chia gãy kín và gãy hở thành nhiều loại:

A. ĐỐI VỚI GÃY XƯƠNG KÍN

Gồm 4 mức độ: (tiên lượng cần chú ý: chèn ép khoang).

1. Gãy xương kín độ 0: Gãy xương không có tổn thương mô mềm hoặc tổn thương nhẹ không đáng kể. Thường là các gãy xương gián tiếp, không di lệch hoặc ít di lệch.

2. Gãy xương kín độ I: Gãy xương có xây xát da nông hoặc do đoạn gãy gây chạm thương mô mềm. Xương gãy đơn giản hoặc mức độ trung bình.

3. Gãy xương kín độ II: Xây xát da sâu hoặc chạm thương da và cơ khu trú do chấn thương trực tiếp gây ra. Nếu có đe dọa hội chứng chèn ép khoang cũng xếp vào gãy xương độ II. Thường là các gãy xương do chấn thương trực tiếp, mức độ trung bình hoặc nặng. Thí dụ: gãy các xương cẳng chân 2 tầng do xe đụng trực tiếp gây ra.

4. Gãy xương kín độ III: Chạm thương da hoặc xây xát da lan rộng, lóc da kín hoặc giập nát cơ. Có khi có hội chứng chèn ép khoang thực sự hoặc đứt mạch máu chính. Thường là các loại gãy do chấn thương trực tiếp, mức độ trung bình hoặc nặng, xử trí tổn thương phần mềm ở loại gãy này còn khó khăn hơn cả gãy xương hở độ III.

B. ĐỐI VỚI GÃY XƯƠNG HỞ:

Gồm 4 mức độ: (tiên lượng cần chú ý: chèn ép khoang và nhiễm trùng)

1. Gãy xương hở độ I: Chỉ có da bị thủng, mà chạm thương phần mềm không đáng kể. Thường do đoạn xương gãy chọc thủng từ trong ra. Xương gãy đơn giản, ít nguy cơ bị nhiễm trùng.

2. Gãy xương hở độ II: Rách da và chạm thương da và cơ khu trú do chính chấn thương trực tiếp gây ra. Nguy cơ nhiễm trùng mức độ trung bình, gãy xương các thể.

3. Gãy xương hở độ III: Rách da, tổn thương phần mềm rộng lớn, thường có kèm theo tổn thương thần kinh hay mạch máu. Nguy cơ đe dọa nhiễm trùng nặng. Các mô bị thiếu máu cục bộ và xương nát vụn: thí dụ các xương gãy hở do tai nạn giao thông. Tất cả các gãy xương có kèm theo tổn thương động mạch chính, của chi có nguy cơ nhiễm trùng lớn đều phải xếp vào loại III.

4. Gãy xương hở độ IV: Đứt lìa chi hoặc đứt gần lìa do chấn thương. Đứt gần lìa chi theo qui ước là đứt rời tất cả các cấu trúc quan trọng nhất về giải phẫu, đặc biệt là đứt hết các mạch máu chính gây thiếu máu cục bộ hoàn toàn. Phần mềm che phủ còn lại không quá 1/4 chu vi của chi. Nếu còn các mạch máu quan trọng chính và có dấu hiệu của lưu thông máu thì chỉ thuộc gãy hở độ III thôi.

Không kể các trường hợp đứt lìa hoặc gần lìa chi, thì phân loại gãy hở theo GUSTILO có chi tiết hơn vì trong mức độ III tác giả còn chia thành 3 nhóm nhỏ Illa, Illb và IIIc. tùy theo tổn thương trên xương và mạch máu chính. (Xem thêm bài gãy xương hở).

Bảng II. Phân loại gãy xương theo Oestem và Tscherne

PHÂN LOẠI GÃY XƯƠNG TỔN THƯƠNG MÔ MỀM TỔN THƯƠNG XƯƠNG MỨC ĐỘ NẶNG NGUY CƠ THƯỜNG GẶP
 

GÃY

KÍN

 

ĐỘ 0 không đáng kể gãy xương ít di lệch + không có
ĐỘ I chạm thương nhẹ đơn giản + đến + + ít có
ĐỘ II chạm thương vừa trung bình + đến + + + chèn ép khoang +
ĐỘ III chạm thương nặng phức tạp + đến + + + chèn ép khoang + +
 

GÃY

HỞ

 

ĐỘ I không đáng kể đơn giản, gãy chéo + đến + + nhiễm trùng +
ĐỘ II trung bình đơn giản hoặc trung bình + đến + + + nhiễm trùng + +
ĐỘ III giập nát nhiều phức tạp, nhiều mảnh + đến + + + nhiễm trùng + + +
ĐỘ IV đứt lìa hoàn toàn hoặc gần lìa từ đơn giản đến phức tạp + đến + + + nhiễm trùng, hoại tử

Ghi chú: Mức độ nặng: (+) nhẹ ( + + ) vừa (+ + + ) nặng

8.2. Theo vị trí gãy trên xương

– Gãy ở đầu xương:

+ Gãy ngoài khớp

+ Gãy phạm khớp

– Gãy ở thân xương:

+ 1/3 trên

+ 1/3 giữa

+ 1/3 dưới

Cách phân loại thường dùng nhất là phân loại theo AO (hội phẫu thuật kết hợp xương Thụy Sĩ)

8.3. Theo vùng giải phẫu

Tùy theo vùng gãy xương có những đặc điểm giải phẫu học riêng, nhiều tác giả nghiên cứu đã cho ra nhũng bảng phân loại riêng có ý nghĩa về điều trị và tiên lượng. Hầu hết các cách phân loại này đều mang tên riêng (thường là tên của người đầu tiên mô tả cách phân loại đó). Thí dụ gãy cổ xương đùi có thể phân loại theo Garden (4 loại) hoặc theo Pauwels (3 loại) .

8.4. Ngoài ra dựa vào khả năng di lệch thứ phát xương gãy

Người ta còn chia ra:

– Gãy vững: các gãy xương ít khả năng di lệch thứ phát trong quá trình điều trị.

– Gãy không vững: các gãy xương có nhiều khả năng di lệch thứ phát trong quá trình điều trị.

9. CÁC DẤU HIỆU LÂM SÀNG CỦA GÃY XƯƠNG

Có nhiều dấu hiệu lâm sàng khi có gãy xương. Các dấu hiệu lâm sàng chính được phân thành 2 nhóm chính:

9.1. Các dấu hiệu chắc chắn gãy xương

– Biến dạng (5 kiểu)

– Cử động bất thường

– Tiếng lạo xạo

Sau một chấn thương nếu thấy một hoặc nhiều trong các dấu hiệu kể trên có thể nói chắc chắn có gãy xương.

9.2. Các dấu hiệu không chắc chắn của gãy xương

– Đau

– Sưng, bầm tím

– Mất cơ năng

Các trường hợp gãy xương đều có các dấu hiệu kể trên. Song các chấn thương khác (như trật khớp, bong gân vv..) cũng có các dấu hiệu đó, nên khó khẳng định có chắc là gãy xương hay không.

10. CÁC DẤU HIỆU BẰNG HÌNH ẢNH CỦA GÃY XƯƠNG

Có thể dùng các hình thức hình ảnh sau đây xác định gãy xương

10.1. X-quang qui ước thông thường

(bắt buộc phải thực hiện đối với mọi gãy xương)

– Tối thiểu hai bình diện (mặt và bên).

– Các tư thế khác nếu cần.

– Chụp lấy đủ hai khớp của một thân xương dài.

10.2. Chụp X-quang cắt lớp cổ điển hoặc cắt lớp điện toán (CT-scan)

Đối với các gãy xương phức tạp.

10.3. Hình ảnh cộng hưởng từ (MRI)

Ít dùng. Đặc biệt khi cần xem chi tiết các tổn thương:

– Sụn mặt khớp, sụn chêm.

– Mô mềm như cơ, dây chằng.

Có trường hợp chỉ hỏi cơ chế chấn thương và dựa vào các dấu hiệu lâm sàng cũng có thể xác định được gãy xương, nhưng cần có phim X- quang để biết đầy đủ các chi tiết của gãy xương. Phim cho phép xác định những chi tiết gãy xương sau đây:

– Vị trí gãy (đầu xương hay đoạn 1/3 nào của thân xương)

– Đường gãy (gãy ngang, chéo, xoắn, nhiều mảnh..)

– Các di lệch

– Các đặc điểm hình ảnh mô mềm (mức độ phù nề, các khoảng hoàn toàn không cản quang là vùng mô mềm bị mất do tổn thương hay vùng có không khí lọt vào nếu là gãy xương hở).

11. CHẨN ĐOÁN NẠN NHÂN GÃY XƯƠNG

11.1. Chẩn đoán xác định có gãy xương

(Chú ý khẳng định gãy kín hay gãy hở, gãy nhiều xương). Có thể dựa vào:

– Cơ chế chấn thương

– Giới và tuổi

– Các dấu hiệu lâm sàng

11.2. Hình ảnh X-quang cho các chi tiết của xương gãy

11.3. Chẩn đoán tình trạng nạn nhân bị gãy xương

– Có biến chứng gì khôn

– Có tổn thương kết hợp không (nạn nhân đa thương)

12. TIẾN TRIỂN BÌNH THƯỜNG CỦA LIỀN XƯƠNG

12.1. Hai yếu tố cơ bản giúp xương gãy liền bình thường

– Phục hồi đầy đủ lưu thông máu tại ổ gãy xương (yếu tố sinh học tiên quyết).

– Tạo môi trường cơ học ổn định tại ổ gãy, quan trọng nhất là bất động vững chắc xương gãy (yếu tố cơ học, phải đảm bảo thực hiện tốt yếu tố sinh học).

12.2. Các con đường để đi đến liền xương bình thường

12.2.1. Bằng liền xương tự nhiên

– Xương gãy không được chữa trị gì có thể liền vững chắc gián tiếp có can dư.

– Song nhờ may rủi, thường bị nhiều rối loạn liền xương hoặc can lệch xấu.

12.2.2. Bằng bất động ít cứng nhắc

– Các điều kiện để đạt bất động ít cứng cứng nhắc (theo Krettek và Tscherne, 1995):

+ Nắn thẳng trục xương.

+ Phục hồi đầy đủ lưu thông máu tại ổ gãy.

+ Chấp nhận một khe gãy nhỏ và một chút ít vận động tại ổ gãy xương.

+ Không có các yếu tố cản trở liền xương bình thường (như nhiễm trùng).

– Liền xương vững chắc gián tiếp, kỳ hai có can dư bắc cầu

12.2.3. Bằng bất động cứng nhắc

– Các điều kiện phải đạt:

+ Nắn chính xác hết các di lệch, phục hồi giải phẫu hoàn hảo.

+ Bất động cứng nhắc ổ gãy, không còn di động, không còn khe gãy (hoặc khe gãy rất nhỏ)

+ Phẫu thuật ít gây chấn thương để bảo vệ lưu thông máu

+ Tập vận động chủ động sớm các khớp không gây đau đớn (vì xương gãy được bất động không còn di lệch)

– Liền xương vững chắc trực tiếp, kỳ đầu không có can dư

Cả hai kiểu liền xương gián tiếp hoặc liền xương trực tiếp đều được công nhận liền xương vững chắc.

Liền xương tốt bao gồm hai loại tiêu chuẩn:

– Liền xương vững chắc

– Phục hồi hình dạng giải phẫu (hoặc ít di lệch, có thể chấp nhận được)

12.3. Yếu tố bất động đối với liền xương

Xương gãy không được bất động sẽ gây đau đớn dữ đội và gây co mạch, do đó càng làm giảm lưu thông máu ở vùng gãy xương, ảnh hưởng đến quá trình liền xương. Các đầu xương gãy luôn di động tự do sẽ phá hủy các mạch máu tân tạo, không cải thiện được tình trạng thiếu máu cục bộ kể trên. Không được bất động sẽ không giữ cho các mặt gãy áp sát nhau, điều kiện để xương tái tạo kết nối các đoạn gãy. Dù ban đầu gãy xương không di lệch, các đoạn gãy không được bất động tốt sẽ dẫn đến di lệch thứ phát, dẫu xương gãy có liền cũng liền bằng can lệch xấu.

Tóm lại, bất động xương gãy là điều kiện thứ hai (yếu tố cơ-sinh học) đảm bảo cho xương gãy liền vững.

Quá trình liền xương cứng gãy gồm 3 giai đoạn liên tiếp và chồng chéo lên nhau:

– Giai đoạn viêm tấy nhằm làm tiêu sạch các mô hoại tử.

– Giai đoạn phục hồi mô hàn gắn vùng xương bị gián đoạn.

– Giai đoạn tạo hình xương, mô tái tạo được thêm các chất vô cơ trở thành mô xương chính thức.

Tùy theo mức độ bất động mà hình thành hai hình thức liền xương:

⇒ Bất động cứng nhắc, không còn một chút vận động nào ở hai đầu xương gãy, sẽ tạo ra liền xương trực tiếp hay liền xương kỳ đầu, chỉ khu trú ở khe gãy xương, sẽ xuất hiện tức thì mô xương. Đó là một quá trình liền xương kéo rất dài.

⇒ Bất động sinh học, đủ tạo điều kiện cho xương gãy liền, song vẫn còn chút ít di động trong giới hạn, quá trình liền xương sẽ lần lượt: can xơ (mô xơ) → can sụn (mô sụn) → can xương.

Đó là liền xương gián tiếp hay liền xương kỳ hai. Ban đầu các mô xơ hình thành can ngoài vách xương cứng, bắc cầu nối liền hai đoạn gãy xương. Giai đoạn can xơ bắc cầu hình thành rất sớm. Can bắc cầu tạo thêm điều kiện bất động cứng nhắc để muộn sau đó hình thành can xương trong khe gãy. ở giai đoạn can bắc cầu vững chắc nạn nhân gãy xương đã có thể hoạt động cơ năng rồi. Tóm lại liền xương gián tiếp là một quá trình liền xương nhanh chóng và nạn nhân nhanh chóng được thoát khỏi các phương tiện bất động và trở về lao động.

Có thể tóm tắt các điều kiện đảm bảo liền xương bình thường như sau (Krettek và Tscherne, 1995):

1. Phục hồi lưu thông máu đầy đủ vùng gãy xương.

2. Áp sát hai mặt gãy, khoảng cách không vượt quá giới hạn cho phép.

3. Bât động vững vàng 6 gãy (đủ cho phép các khớp vận động tự do) mà vận động giữa các đoạn gãy không vượt quá mức cho phép.

4. Không có các yếu tố ngoại lai cản trở liền xương

13. RỐI LOẠN CỦA LIỀN XƯƠNG: CHẬM LIỀN XƯƠNG & KHỚP GIẢ

13.1. Định nghĩa

– Chậm liền xương: là một khái niệm qui ước, chỉ một xương gãy phải bất động dài hơn thời gian bất động trung bình của loại gãy xương đó mới liền vững, Như vậy, thời gian coi là xác định có chậm liền xương rất khác nhau giữa tác giả này với tác giả khác. Nói chung đa số tác giả coi thời gian phải bất động thêm bằng 1/2 thời gian bất động trung bình nói trên.

– Khớp giả: theo kinh điển là không đạt được liền xương vững chắc dù được bất động lâu dài. Ngày nay, nhiều khi nguyên nhân gây khớp giả (xem ở dưới) lại là xương gãy không bất động, hoặc bất động quá ít thời gian hoặc bất động lỏng lẻo. Nên định nghĩa hợp lý là:

+ Khớp giả chỉ sự tiến triển liền xương ngừng ở giai đoạn can sụn.

+ Một loại khớp giả đặc biệt do bị mất nhiều xương được gọi là mất đoạn xương.

13.2. Nguyên nhân

Ở trên đã nêu một số yếu tố bất lợi cho sự liền xương bình thường. Đó là một số nguyên nhân của chậm liền xương và khớp giả. Thường các nguyên nhân toàn thân chỉ có khả năng gây chậm liền xương thôi. Còn nguyên nhân khớp giả phải tìm ở các rối loạn hay biến chứng tại vùng xương gãy.

Về qui tắc chung, tất cả các nguyên nhân nào cản trở hoặc đối nghịch lại sự lưu thông máu tốt hoặc sự tiếp xúc của các mặt xương gãy, đều có thể gây chậm liền xương và khớp giả.

Cụ thể:

13.2.1. Nguyên nhân do bản thân vùng xương gãy gây ra

Nếu hệ thống mạch máu nuôi dưỡng nghèo nàn (như vùng cổ xương đùi, xuơng thuyền ở cổ tay,…) hoặc ở đoạn chi có hai xương mà chỉ có một xương bị gãy cẳng chân, cẳng tay), thì xương lành sẽ ngăn cản các đoạn gãy áp sát vào nhau, hoặc một số loại gãy có di lệch xa (gãy mỏm khuỷu, bánh chè… có di lệch xa) Các nguyên nhân này chỉ là các yếu tố thuận lợi. Nếu điều trị tốt thì xương vẫn lành bình thường.

13.2.2. Do chấn thương gây ra

Có chèn màng xương, gân, cơ vào giữa các đoạn gãy. Mất đoạn xương (ở gãy hở hoặc sau nhiễm trùng), tổn thương nhiều mô mềm, …

13.2.3. Do điều trị thiếu sót gây ra

Các sai sót trong điều trị gãy xương ngày càng làm cho tỉ lệ chậm liền xương và khớp giả do nguyên nhân này càng tăng thêm. Các nguyên nhân đó là:

– Các di lệch không được nắn tốt và bất động lỏng lẻo, hoặc bất động quá ngắn thời gian

– Nắn xương gãy quá nhiều lần làm gián đoạn quá trình bất động liên tục.

– Điều trị gãy xương ngay từ đầu bằng xoa bóp và tập vận động thụ động mạnh mẽ.

– Kéo liên tục bằng trọng lượng quá lớn gây di lệch xa.

– Xuyên hai kim cố định vào băng bột không đúng qui cách, gây di lệch xa.

– Thiếu sót về kỹ thuật kết hợp xương: bộc lộ xương gãy quá rộng, gây phá hủy mạch máu vùng gãy xương; kết hợp xương không vững chắc hoặc dùng nẹp và đinh ốc không tạo được sự áp khít các đầu gãy, ngược lại giữ hai đầu gãy xa nhau; nhiễm trùng do vô trùng kém và dùng quá nhiều vật liệu kết hợp xương không cần thiết, v.v…

– Lấy bỏ quá nhiều xương vụn.

Có thể nói một số lớn nguyên nhân gây chậm liền xương và khớp giả có thể tránh được nếu ta điều trị gãy xương đúng qui cách.

13.3. Khớp giả tăng trưởng mạch máu (hay khớp giả phì đại) và khớp giả hoại tử

Các khớp giả do nguyên nhân sai sót trong điều trị bảo tồn gãy xương gần như chủ yếu là khớp giả tăng trưởng mạch máu (Weber). Các đầu xương gãy vẫn được mạch máu nội tủy phong phú nuôi dưỡng đến tận sát vùng can sụn của khớp giả. Nguyên nhân chủ yếu là xương gãy bất động chưa vững chắc, làm cho các mạch máu không xuyên qua vùng can sụn của khe gãy được. Phản ứng màng xương ở các loại khớp giả nói trên cũng mạnh mẽ tới mức làm cho các đầu gãy bè rộng kiểu chân voi. Điều trị loại khớp giả tăng trưỏng mạch máu không khó. Chỉ cần kết hợp xương vững chắc, đúng qui cách, làm can sụn chuyển hóa thành can xương.

Nguyên nhân của khớp giả hoại tử thường do phẫu thuật bộc lộ trơ xương quá rộng làm chết xương, hoặc dùng nhiều vật liệu kết hợp xương (# dị vật) mà vẫn không đạt được bất động vững chắc, phá hủy môi trường vùng gãy xương và nhiễm trùng. Dù là nguyên nhân nào nói trên, hậu quả chung vẫn là gây tắc mạch và huyết khối các đoạn gãy. ở xương chết, chẳng những tế bào bị phá hủy mà cả những thành phần quan trọng của các chất gian bào cũng bị phân giải. Xương chết bị tách rời khỏi xương lành chung quanh như một dị vật. Các xương gãy còn sống nhờ các chất cơ bản làm kích thích tạo xương mới. Các mô chung quanh sẽ thay thế xương chết kéo dài hằng năm. ở vùng còn tồn tại xương chết luôn có nguy cơ bị gãy lại hoặc khớp giả. Nếu bị nhiễm trùng thì xương chết biến thành xương tù. Do đó việc điều trị khớp giả hoại tử phức tạp hơn khớp giả tăng trưởng mạch máu.

13.4. Chẩn đoán phân biệt các rối loạn liền xương với liền xương tốt

Dựa trên các dấu hiệu lâm sàng, X-quang và sinh hóa:

13.4.1. Chẩn đoán liền xương vững

Các dấu hiệu lâm sàng thấy sớm nhất, biểu hiện bằng sự mất hết tất cả các dấu hiệu gãy xương. Cụ thể là:

– Hết cử động bất thường

– Hết tiếng lạo xạo

– Không còn đau chói khi ấn vào chỗ gãy hoặc khi vận động.

– Hết dấu hiệu mất cơ năng: chi vận động được.

Các dấu hiệu lâm sàng đủ để quyết định kết thúc bất động chi gãy và bắt đầu cho hoạt động lại.

Dấu hiệu X-quang của liền xương bằng can xương có khi thấy rất muộn (có khi 12 – 13 tháng sau): đó là dấu hiệu không thấy khe gãy nữa và ống tủy thông suốt.

Dấu hiệu sinh hóa biểu hiện bằng xét nghiệm điện di cho thấy các globulin huyết tương, nhất là alpha, bê ta và gamma (tăng khi gãy xương), nay đã trở lại bình thường.

13.4.2. Chẩn đoán chậm liền xương

Về lâm sàng vẫn còn thấy hai dấu hiệu:

– Cử động bất thường

– Đau chói khi ấn hoặc khi cho chi gãy hoạt động.

X-quang cho thấy còn khe gãy và ống tủy các đầu gãy không bị bít kín lại.

Các yếu tố α-2, β và γ vẫn còn cao.

13.4.3. Chẩn đoán khớp giả

Các dấu hiệu lâm sàng biểu hiện bằng:

– Có cử động bất thường , nhưng

– Hoàn toàn hết đau khi ấn hoặc khi vận động chi bị gãy.

Hình ảnh X-quang cho thấy còn khe gãy và ống tủy các đoạn bị bít kín các mặt gãy.

Tùy theo loại khớp giả có thể thấy các đoạn gãy bè rộng như chân voi (khớp giả phì đại) hoặc teo nhỏ lại (khớp giả hoại tử). Các yếu tố α2, β và γ trở lại bình thường, biểu hiện sự trở lại của quá trình liền xương.

13.4.4. Chẩn đoán liền xương tốt

Liền xương tốt phải đạt hai tiêu chuẩn:

– Liền xương vững

– Hình dạng giải phẫu: Phục hồi tốt chấp nhận được

13.5. Phương hướng xử trí của các rối loạn liền xương

Đối với chậm liền xương, chỉ cần bất động vững chắc và liên tục sẽ đạt liền xương vững. Đối với khớp giả tăng trưởng mạch máu, chỉ cần giải quyết các cản trở bằng phẫu thuật, nắn áp sát các đoạn gãy còn di lệch nhiều, gỡ bỏ các mô chèn giữa các đoạn gãy và kết hợp xương vững chắc là đủ.

Đối với khớp giả hoại tử, ngoài các biện pháp kể trên phải ghép xương mới hy vọng đạt kết quả.

14. ĐIỀU TRỊ

Điều trị người bị gãy xương theo các trình tự sau đây:

– Trước hết phải phòng, chống các biến chứng đe dọa làm chết nạn nhân.

– Điều trị xương gãy và các biến chứng khác.

14.1. Cứu sống người bị gãy xương

Tốt nhất là dự đoán khả năng bị biến chứng và thực hiện sớm các biện pháp phòng chống.

14.1.1. Các trường hợp sau đây dễ bị choáng chấn thương

– Gãy xương lớn (xương đùi hoặc gãy nát khung chậu)

– Gãy nhiều xương

– Có giập nát mô mềm nhiều

– Gãy xương không được bất động (hoặc bất động kém) mà vội vã vận chuyển.

– Có kèm theo các tổn thương khác (lồng ngực, vỡ tạng đặc v.v…)

Cách phòng chống choáng có hiệu quả là thực hiện sớm:

– Gây tê ổ gãy bằng novocain để làm bớt đau

– Bất động tốt vùng gãy xương.

14.1.2. Các hoàn cảnh dễ gây TMMDM

– Các hoàn cảnh giống như ở choáng chấn thương

– Nạn nhân bị choáng chấn thương do mất máu.

– Đặc biệt các gãy thân xương lớn.

14.2. Điều trị xương bị gãy

Từ các điều kiện cơ bản để xương liền dễ dàng ta có thể suy ra các qui tắc điều trị gãy xương.

Ngoài ra nếu gãy xương có di lệch thì phải nắn hết các di lệch. Như vậy có 3 qui tắc điều trị gãy xương:

– Nắn hết các di lệch.

– Bất động vững chắc vùng gãy xương.

– Tập vận động chủ động (để thúc đẩy lưu thông máu vùng gãy được mạnh mẽ). Tập vận động chủ động không gây đau đớn.

Điều kiện là điều trị càng sớm càng dễ đạt kết quả, do đó phải điều trị cấp cứu các gãy xương.

14.2.1. Trong nhiều hoàn cảnh chưa thể điều trị cấp cứu tức thì xương gãy

Ít nhất phải:

– Nắn sớm, cấp cứu hết các di lệch: Trong hoàn cảnh các giờ đầu tiên sau chấn thương, máu tụ chưa nhiều do đó phù nề còn ít; các cơ chưa kịp co ngắn phản ứng chống lại đau nắn các di lệch sớm các di lệch cực kỳ dễ dàng, đạt kết quả.

– Biến điều trị gãy xương theo hai thì:

+ Nắn sớm cấp cứu hết các di lệch và bất động tạm thời (hoặc kéo liên tục duy trì kết quả nắn.

+ Cố định xương gãy muộn sau này theo chương trình.

Dù trong hoàn cảnh chưa thể thực hiện điều trị gãy xương trong cấp cứu, phải thực hiện muộn theo chương trình sau này thì nắn sớm các di lệch vẫn dễ đạt kết quả tốt hơn.

Có thể thực điều trị như sau:

– Nắn cấp cứu hết các di lệch: băng bột bất động tạm thời giữ các kết quả nắn tốt.

– Khi có đủ các điều kiện có thể thực hiện thì sau này bất động xương gãy sau điều trị sẽ đơn giản bớt khó khăn.

– Hoặc dùng kéo liên tục để nắn dần dần, liên tục các di lệch.

Nhất thiết phải thực hiện đúng thứ tự:

  1. Đầu tiên phải nắn các di lệch
  2. Khi đã hết di lệch – bước tiếp theo mới cố định xương gãy
  3. Một khi xương gãy đã được cố định vững chắc thì tập vận động mới không gây đau đớn
  4. Thực hiện không đúng trật tự hậu qủa sẽ đạt kết quả xấu – (bị rối loạn liền xương hoặc can lệch xấu)

15. LƯỢNG GIÁ CỦA LIỀN XƯƠNG

15.1. Tiêu chuẩn của liền xương tốt:

Phải đạt hai yêu cầu:

– Cal xương liền vững chắc

– Phục hồi tốt hình dạng giải phẫu bình thường

15.2. Các biến chứng của liền xương

Có ba trường hợp sau đây:

– Can xương lệch xấu khi can xương liền vững chắc song còn di lệch, không phục hồi hình dạng giải phẫu bình thường.

– Chậm liền xương

– Khớp giả

15.3. Các dấu hiệu lâm sàng

Các dấu hiệu lâm sàng đủ để sớm kết luận xương liền tốt và cho phép kết thúc điều trị (xem phần tiến triển của xương gãy) Các dấu hiệu X-quang khẳng định khách quan kết quả liền xương, song có khi khá muộn sau này (12 đến 18 tháng) mới thấy hết đường gãy và thông ống tủy.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

  • 1. L. BOEHLER. Kỹ thuật điều trị gãy xương. Tập I (Bản dịch tiếng Việt của Nguyễn Quang Long. NXB Y Học Hà Nội, 1976)
  • 2. A.H. CRENSHAW. Campbel’s Operative Orthopaedics, Vol 2. The C. V. Mosby.Co. St.Louis-London-Sydney, 1992
  • 3. B.Mc KIBBIN, The biolog of fracture healing in long bones. J.Bone and Joint Surgery, 1978, 60-B: 150- 162.
  • 4. NGUYỄN QUANG LONG, Các kiến thức mới và tiến bộ liên quan đến gãy xương. Tổng quan và chuyên khảo Y Dược số 22, 1986. Viện Thông Tin Thư Viện Y Học Trung Ương, Hà Nội.
  • 5. NGUYỄN QUANG LONG, Triệu chứng học cơ quan vận động. NXB Y Học Thành Phố Hồ Chí Minh, 1978
  • 6. NGUYỄN QUANG LONG VÀ CS, Bệnh Học Ngoại Khoa – Tập V. Trường Đại Học Y Dược TP.Hồ Chí Minh, 1989
  • 7. M.MUELLER ET AL, Manual of Internal Fixation. 3rd Edition. Springer-Verlag-Berlin-Heildenberg-Newyork,1991
  • 8. DER ORTHOPAEDE, Số báo chuyên đề về hội chứng tắc mạch do mỡ. 1995,24, số 2.
  • 9. C. CRETTLEK – H.TSCHERNE, Stress und Frakturbeilung – Orthopaed, 1995, 24, SỐ 5: 416-428
  • 10. J.BARREETAL. Embolies et chirurgie fémorale intra- médullaire. Rev. Chir. Orthopédique, 1997,83,1:9-21

Sau »