PHẦN 1: NGUYÊN NHÂN - GPB HẸP VAN 2 LÁ
NỘI DUNG
I. ĐẠI CƯƠNG
Hẹp van hai lá xảy ra khi có sự tắc nghẽn dòng máu chảy xuyên qua van hai lá trong thời kỳ tâm trương. Trong 99% trường hợp van hai lá hẹp được phẫu thuật có nguyên nhân là hậu thấp, tuy nhiên có nhiêu bệnh nhân không ghi nhận tiền sử thấp khớp (khoảng 30% trường hợp), vì có nhiều trường hợp bệnh không biểu hiện ở khớp. Khoảng 2/3 số bệnh nhân hẹp van hai lá là nữ.
Hẹp hai lá đơn thuần chiếm khoảng 25% và hẹp hở hai lá phổi hợp xảy ra trong khoảng 40% bệnh nhân bệnh tim do thấp. Tổn thương đa van gặp trong 38% bệnh nhân hẹp van hai lá, với van động mạch chủ bị ảnh hưởng khoảng 35% và van ba lá trong khoảng 6%. Van động mạch phổi hiếm khi bị ảnh hưởng.
II. NGUYÊN NHÂN
– Thấp tim: thường gặp nhất.
– Bẩm sinh: van hai lá hình nhảy dù…
– Vôi hóa lá van hai lá, vòng van hai lá.
– Biến chứng của carcinoid ác tính.
– Lupus, viêm đa khớp dạng thấp.
– Điều trị với methysergide (hiếm gặp).
– Lắng tụ amyloid trên van tim hậu thấp có thể góp phần làm tắc nghẽn dòng máu qua van hai lá.
– Khiếm khuyết biến dưỡng di truyền (bệnh Hunter-Hurler, bệnh Fabry, bệnh Whipple).
III. GIẢI PHẪU BỆNH
1. Giải phẫu học van hai lá bình thường
Phức hợp van hai lá gồm hai lá van, vòng van, dây thừng gân, cột cơ. Lỗ van hai lá hơi hình bầu dục gồm hai lá van. Lá trước giữa lớn, di động dễ, liên tục với mô nâng đỡ lá không vành và lá vành trái của van động mạch chủ. Lá sau bên, nhỏ, ít di động, dính liền với thành nhĩ trái. Van mở đủ rộng để máu từ nhĩ trái xuống thất trái trong thời kỳ tâm trương và đóng kín không cho máu từ thất trái trào ngược trong thời kỳ tâm thu nhờ các thành phần sau đây: hai lá van dính vào một vòng sợi có tính đàn hồi như cơ vòng thu nhỏ diện tích lỗ van khi hai lá van đóng lại, bờ dưới hai lá van có các dây thừng gân dính neo vào hai cột trụ thẳng đứng phát xuất từ 1/3 dưới thành thất trái, do đó suốt cả thời kỳ tâm thu, các dây thừng gân căng thẳng, các cột trụ co cứng nên các bìa van luôn áp sát vào nhau, không bị lật ngược lên trên.
2. Tổn thương của van hai lá do thấp tim
Tổn thương của van hai lá do thấp tim gồm:
- Lá van dầy do mô xơ và/hoặc do lắng tụ chất vôi.
- Các mép van bị dính, bìa van dày, cuộn lại làm van hai lá có hình phễu cứng, và lỗ van hai lá có dạng như “miệng cá” nằm sâu trong lòng thất trái.
- Dây thừng gân dính lại, co rút.
Theo một thống kê thì dày mép van đơn thuần chiếm 30%, dày lá van đơn thuần 15%, dày dây thừng gân 10% và dày hai hay ba thành phần trên 45%.
Mặc dù những tổn thương trên đầu tiên là do thấp, nhưng nguyên nhân của những thay đổi về giải phẫu sau đó của van hai lá trên hẹp van hai lá nặng hãy còn đang được bàn luận. Có thể là một quá trình không đặc hiệu do dòng máu bị thay đổi khi chảy ngang qua van đã biến dạng trước đó gây chấn thương lá van, hoặc cũng có thể do quá trình thấp diễn tiến âm ỉ hoặc một quá trình tự miễn mạn tính do phản ứng chéo giữa protein của vi khuẩn streptococcus và mô van.
Sự vôi hóa trên van hai lá đã bị hẹp gây bất động lá van và làm hẹp thểm lỗ van. Sự hình thành huyết khối và thuyên tắc mạch có thể phát sinh từ chính van đã bị vôi hóa nhưng thường gặp hơn là phát sinh từ nhĩ trái dãn trên những bệnh nhân rung nhĩ. Lớn nhĩ trái và rung nhĩ có thể sinh ra huyết khối ở nhĩ, góp phần gây ra thuyên tắc mạch với tần suất xuất hiện cao (20%) trên bệnh nhân hẹp hai lá không được điều trị kháng đông.