Sốt – Bài Giảng ĐH YHN

Sốt là hiện tượng tăng thân nhiệt quá 38,8°C (đo ở miệng) hoặc 38,2°C (đo ở trực tràng).

I. CƠ CHẾ BỆNH SINH

1. Nhiệt độ bình thường

– Nhiệt độ bình thường đo ở miệng 37°C (từ 37,2°C đến 37,8°C lúc nghỉ)

– Nhiệt độ bình thường đo ở trực tràng cao hơn nhiệt độ đo ở miệng khoảng 0,6°C.

– Biến đổi sinh lý:

+ Biến đổi trong ngày: tăng 1°C từ 18 đến 22 giờ.

+ Sau gắng sức cơ bắp trung bình: tăng đến 0,5°C.

+ Khi thời tiết quá nóng: tăng 1°C lúc nghỉ.

+ Ở phụ nữ có kinh nguyệt: nhiệt độ cơ thể tăng 1°C vào phần sau của chu kỳ kinh nguyệt.

2. Cơ chế điều hoà thân nhiệt

– Sinh sản nhiệt lượng (chuyển hoá): bằng cách đốt cháy các protein, chất mỡ, các carbon hydrat. Các sinh sản này tăng lên dưới tác động của hormon tuyến giáp và gắng sức do cơ bắp hữu ý hay không hữu ý (run).

– Làm giảm nhiệt lượng: bằng cách đối lưu, phát xạ và bốc hơi (có thể đến một lít trong một giờ). Các biện pháp giảm nhiệt phụ như qua tiếp xúc, ví dụ khi đối tượng được ngâm trong nước. Việc giảm nhiệt phần lớn được điều hoà bằng thay đổi tưới máu ở da.

– Các quá trình hoá sinh hoặc lý sinh trong sinh sản và làm giảm năng lượng đều được đặt dưới sự kiểm soát của các trung tâm điều hoà thân nhiệt ở não, vùng dưới đồi. Bình thường các trung tâm này làm giảm nhiệt lượng, nếu thân nhiệt tăng. Chúng làm tăng nhiệt (rét run) và giảm sự mất nhiệt ngoài da khi thân nhiệt giảm.

3. Tăng nhiệt độ do rối loạn điều hoà thân nhiệt

– Các bệnh của hệ thần kinh trung ương: tổn thương của các trung tâm điều hoà thân nhiệt thường kèm theo tăng nhiệt (khối u, tai biến mạch máu não, viêm não), trong điều kiện này có một sự dao động nhiệt trong ngày như vẫn xảy ra trong trạng thái sinh lý, không thoát mồ hôi cho các thuốc hạ nhiệt không kết quả. Đáp ứng quá mức khi nhiệt độ ở ngoài hạ.

– Tăng sinh sản nhiệt lượng: trong bệnh cường giáp, việc tăng chuyển hoá cơ bản thường kèm theo tăng thân nhiệt từ 1°C đến 2°C.

– Giảm khả năng tiêu nhiệt lượng: có hiện tượng tăng thêm thân nhiệt khi nhiệt độ ở ngoài cao, gặp trong suy tim, một số bệnh ngoài da, bỏng rộng, khi dùng một số thuốc ức chế ra mồ hôi (thuốc chống tiết cholin, các chất phenothiazin).

– Say nóng: khi nhiệt độ ở ngoài cao quá và không khí lại ẩm, các trung tâm điều hoà thân nhiệt trở nên bất lực và thân nhiệt có thể quá 41°C, nhất là khi có gắng sức cơ bắp cao.

– Tăng thân nhiệt ác tính: gặp trong các trường hợp sau gây mê toàn thân ở một số người có cơ địa di truyền.

4. Hiện tượng sốt

Nhiệt độ tăng lên do nhiều yếu tố tham gia có liên quan với sức đề kháng miễn dịch, tác động một phần lên các trung tâm điều hoà thân nhiệt vùng dưới đồi và một phần lên các tổ chức ngoại biên. Các chất sinh nhiệt lại có thể là các vi sinh vật, nội độc tố, phức hợp kháng nguyên – kháng thể và tác động thông qua các chất sinh nhiệt nội tại (các protein hình thành từ các monocid đáp ứng với các chất sinh nhiệt ngoại lai hoặc do tiêu huỷ tổ chức). Các chất gây nhiệt nội tại tác động lên các thụ thể đặc hiệu của các nơron vùng dưới đồi phía trước; các thụ thể giải phóng ra prostaglandin và là nguồn gốc của các tín hiệu dẫn đến co mạch, tăng sinh sản nhiệt lượng và cuối cùng gây sốt.

5. Tác động của các chất hạ sốt

Thuốc tác động trên các trung tâm điều hoà nhiệt độ ở vùng dưới đồi bằng cách ức chế tổng hợp prostaglandin và tạo điều kiện cho cơ thể tăng tiêu nhiệt qua giãn mạch và tăng tiết mồ hôi.

II. KHÁM NGƯỜI BỊ SỐT

1. Phát hiện sốt

Bằng nhiệt kế: không nên dựa vào cảm giác của người bệnh cũng như chỉ dựa vào sờ trán, sờ da. Sau khi đã xác định là có sốt, cần tìm hiểu:

– Cách khởi phát. Sốt có thể:

Đột ngột: đang khoẻ mạnh, đột nhiên bị sốt như trong trường hợp cơn sốt rét, sốt do cảm cúm, viêm phổi.

Hoặc sốt xuất hiện dần dần sau một thời gian mệt mỏi, khó chịu. Sôt kiểu này hay gặp trong bệnh lao, thấp khớp cấp, thương hàn.

– Tính chất của sốt

Sốt có thể chỉ là một triệu chứng đơn độc, hoặc có thể kèm theo rét run. Rét run ít trong viêm phổi, cúm, nhưng có thể rét run cầm cập làm bệnh nhân phải đắp 2, 3 chăn như trong cơn sốt rét, nhiễm khuẩn máu.

– Diễn biến của sốt. Sốt có thể:

Liên tục: đường biểu diễn trên bảng nhiệt độ thành một hình cao nguyên. Nhiệt độ cao suốt ngày, từ sáng đến chiều lệch nhau rất ít, thường không quá 1°C. Loại sốt này thường gặp trong thương hàn, viêm phổi.

Dao động: ở đây đường biểu diễn thành nhiều hình tháp, trong đó quá trình sốt gồm nhiều cơn, giữa các cơn nhiệt độ không xuống hẳn đến bình thường hoặc xuống hẳn đến bình thường. Trong dạng nhiệt độ không xuống hẳn đến bình thường, sốt vẫn ở khoảng trên 37°C, đó là loại sốt không dứt cơn, gặp trong nhiễm khuẩn máu, viêm đường mật, viêm bể thận, các ổ nung mủ sâu. Trong dạng nhiệt độ xuống đến bình thường, trên bảng nhiệt độ thấy xuất hiện từng cơn rõ rệt, giữa những cơn đó nhiệt độ hoàn toàn bình thường. Điển hình về loại sốt này là bệnh sốt rét cơn.

Hồi quy: ở đây có từng đợt sốt kéo dài và vài ngày kế tiếp nhau; ở giữa các đợt đó, nhiệt độ bình thường. Điển hình của dạng này là bệnh sốt hồi quy do xoắn khuẩn.

2. Phát hiện các rối loạn chức năng kèm theo sốt

– Tình trạng tinh thần

Bệnh nhân thường có những biểu hiện nhỏ kèm theo, ít có giá trị chẩn đoán như nhức đầu, hoa mắt, chóng mặt, mất ngủ.

Nhưng cũng có những biểu hiện tinh thần kinh quan trọng, cần tìm hiểu kỹ vì có thể gợi ý chẩn đoán bệnh như mê sảng, hôn mê, có các động tác bất thường như tay bắt chuồn chuồn, các cơn co giật. Cơn co giật thường xảy ra ở trẻ em bị sốt cao thuộc nhiều nguyên nhân khác nhau.

– Tình trạng tim mạch

Sốt hay kèm theo nhịp tim nhanh. Nhìn chung có nhiệt độ tăng 1°C thì nhịp tim tăng từ 10 đến 15 nhịp mởi phút. Tuy nhiên trên bệnh nhân thương hàn, hay có hiện tượng nhiệt độ cao mà mạch chậm (phân ly mạch nhiệt).

Trong sốt, cần đặc biệt theo dõi về tim mạch, vì hay có biến chứng. Ví dụ trong sốt xuất huyết có thể có sốc, huyết áp tụt, rất nguy hiểm. Hoặc sốt vì một nguyên nhân gây chảy máu nội tạng, có thể mạch tăng nhanh; ví dụ trong thương hàn, mạch chậm nhưng nếu có thủng ruột hoặc chảy máu trong thì mạch tăng nhiều. Sốt do thấp tim có thể kèm theo ngựa phi hoặc tiếng thổi van tim, tiếng cọ màng ngoài tim.

– Tình trạng hô hấp

Sốt hay kèm theo tăng nhịp thở, trung bình cứ thân nhiệt tăng 1°C thì nhịp thở tăng 2-3 lần trong một phút. Ở nước ta, về mùa lạnh nếu có sốt và ho phải xem họng. Nghe phổi có thể phát hiện ra các ran và từ đó gợi ý chẩn đoán viêm phế quản hay viêm phổi hoặc phế quản phế viêm, nhất là ở trẻ em và người già. Ở trẻ em còn cần chú ý theo dõi, nếu có cánh mũi phập phồng, môi tím thì có nhiều nguy cơ viêm nhiễm gây suy hô hấp.

Sốt dai dẳng nhất là về buổi chiều, cần cảnh giác với lao phổi, một bệnh xã hội hiện vẫn còn đang phổ biến ở nước ta. Nghe phổi, chụp Xquang phổi, thử đờm tìm BK là những xét nghiệm cận lâm sàng cần làm ngay trước bệnh cảnh đó.

– Tình trạng tiêu hoá

Nếu sốt có kèm theo một số biểu hiện tiêu hoá thì cần cảnh giác và tìm cách xác định chẩn đoán. Ví dụ nếu sốt có kèm theo triệu chứng đi lỏng, kiết lỵ thì phải cảnh giác với lỵ trực trùng. Nếu sốt kèm theo đau tức vùng gan, cần xác định xem có áp xe gan hay không. Như trên đã nêu, khi đang sốt cao, bởng nhiệt độ tụt xuống, kèm theo có đi ỉa ra máu hoặc đi lỏng, cần nghĩ đến biến chứng tiêu hoá của một bệnh nhiễm khuẩn. Viêm màng não hay kèm theo nôn khan. Người sốt cơ thể mất nước có thể gây táo bón.

– Các biểu hiện khác

Trong khi sốt, người bệnh thường đái rất ít, nước tiểu sẫm màu và khai, về sau khi sắp hồi phục, người bệnh thường đái nhiều hơn. Hiện tượng đái được nhiều thường là một dấu hiệu tốt nói lên bệnh chuyển sang giai đoạn thuyên giảm. Trái lại, bệnh nhân càng đái ít bao nhiêu tiên lượng càng xấu bấy nhiêu. Nếu vô niệu thì phải tiến hành hồi sức cấp cứu mà động tác đầu tiên là phải hồi phục nước. Tuy nhiên cũng cần phải xác định xem có nguyên nhân thực tế nào làm vô niệu và sốt: sỏi tiết niệu, nhiễm khuẩn tiết niệu.

Cũng cần xem bệnh nhân có biểu hiện chảy máu không, có thể chảy máu dưới da niêm mạc hoặc trong các phủ tạng như: nôn ra máu, ỉa ra máu, đái ra máu, chảy máu cam, ho ra máu…

3. Phát hiện các dấu hiệu thực thể

Trong phần trình bày về công tác khám bệnh đã đề cập đến nội dung của việc phát hiện các dấu hiệu thực thể, qua khám toàn thân, khám từng bộ phận, không bỏ sót một bộ phận nào, khám các chất thải tiết và một số dịch thể.

Các phần dưới đây trong triệu chứng học sẽ trình bày chi tiết hơn về cách phát hiện và ý nghĩa của các dấu hiệu thực thể trong các chương nói về triệu chứng học tuần hoàn, hô hấp, tiêu hoá, tiết niệu, nội tiết, thần kinh, cơ xương khớp.

Các triệu chứng chỉ điểm có khi khá rõ ràng trên lâm sàng, chỉ cần làm thêm các xét nghiệm cận lâm sàng để xác định cụ thể hơn và đánh giá mức độ. Nhưng cũng nhiều khi lâm sàng không có một triệu chứng chỉ điểm nào cả ngoài tình trạng sốt và các rối loạn chức năng hoặc toàn thể, lúc này các xét nghiệm cận lâm sàng có một vai trò rất quan trọng có thể giúp cho chúng ta chẩn đoán.

Trong phần lớn trường hợp phải làm các xét nghiệm sau đây để có định hướng sơ bộ.

– Công thức máu, tốc độ lắng máu: một công thức máu có bạch cầu tăng nhiều cùng với đa nhân trung tính và tốc độ máu lắng tăng nhanh, thường hướng cho ta nghĩ đến một hội chứng nhiễm khuẩn.

– Ký sinh vật sốt rét trong máu (làm cả phiến đồ mỏng và giọt đặc) tốt nhất là tìm khi bệnh nhân đang lên cơn rét, xét nghiệm này rất cần ở nước ta, nhất là các vùng có nhiều người bị bệnh này (vùng rừng núi, vùng mới khai hoang, vùng có nhiều muởi anophen).

– Cấy máu tìm vi khuẩn đặc biệt ở những bệnh nhân sốt dai dẳng, chưa dùng kháng sinh. Tốt nhất là lấy máu lúc bệnh nhân đang sốt. Kết quả cấy máu có thể dùng để làm kháng sinh đồ.

– Một số huyết thanh chẩn đoán để phát hiện một số bệnh truyền nhiễm, thương hàn, Martin Petit, Leptospira, Weil Feslix, Ricketsia… các xét nghiệm này chỉ có giá trị dương tính khi bệnh đã tiến triển một thời gian, cho nên phải lấy máu từ tuần thứ hai, thứ ba trở đi. Nếu phản ứng dương tính chưa thật rõ rệt, phải làm lại lần thứ hai; khi lần thứ hai có hiệu giá ngưng kết tăng hơn thì mới có giá trị chẩn đoán.

– Chiếu phổi: nếu muốn phát hiện các tổn thương nhỏ mà lâm sàng không phát hiện được thì nên chụp, tốt nhất là trong nhiều tư thế.

– Các xét nghiệm nước tiểu nhất là tìm protein, tế bào có khi giúp phát hiện một bệnh ở thận và đường tiết niệu.

Khi lâm sàng có nghi một bệnh nào đó thì phải làm các xét nghiệm chuyên khoa, ví dụ huyết tuỷ đồ trong các bệnh máu, tế bào Hargraves trong bệnh chất tạo keo…

III. TÌM NGUYÊN NHÂN SỐT

1. Mới bị sốt

Thông thường do các nguyên nhân sau đây:

– Nhiễm khuẩn ở họng (viêm họng, viêm amidan). Bệnh nhân thường đau họng, nuốt khó và đau. Khám họng thấy đỏ hoặc amidan sưng to, đỏ, có khi có mủ. Khi có những giả mạc trắng, phải cảnh giác với bệnh bạch hầu.

– Nhiễm khuẩn đường hô hấp nhất là viêm khí quản, viêm phế quản cấp, viêm phổi, áp xe phổi, lao phổi, viêm màng phổi. Bệnh nhân thường ho, đau ngực, khạc đờm, khạc mủ, khạc máu hoặc khạc mủ lẫn máu. Khám phổi nhất là nghe sẽ thấy những dấu hiệu đặc trưng ở một số bệnh ví dụ các ran khô hay ẩm, tiếng cọ bất thường.

– Nhiễm khuẩn ở gan như áp xe gan, viêm mật quản, viêm gan virus. Có thể gặp hoàng đảm, đau tức vùng gan, gan to và đau, có điểm đau rõ rệt.

– Nhiễm khuẩn đường tiết niệu có thể do viêm bể thận, viêm thận bể thận cấp, nung mủ thận, áp xe thận, viêm bàng quang. Thường kèm theo đái buốt, đái dắt, phù, đái ít. Khám thấy dấu hiệu chạm thận, phát hiện các điểm đau.

– Nhiễm khuẩn não, màng não do áp xe não, viêm não, viêm màng não. Thường kèm theo nhức đầu nôn mửa, đôi khi có co giật, cứng cổ, liệt chi hoặc dấu hiệu thần kinh khu trú khác và nếu nặng cơ thể có bán hôn mê hoặc hôn mê.

– Nhiễm khuẩn cơ xương khớp gặp trong viêm khớp các loại, viêm cơ, cốt tuỷ viêm. Thường kèm theo đau nhức, hạn chế cử động, khám thấy có chở sưng nóng đỏ.

– Nhiễm khuẩn phát ban như sởi, thuỷ đậu, đậu mùa. Thường kèm theo viêm long đường hô hấp, đau mình mẩy, da mẩn đỏ hoặc nước mọng mủ.

– Thương hàn (thời kỳ khởi phát): sốt thường xuất hiện dần dần, mởi ngày một tăng và chỉ sau 6,7 ngày nhiệt độ mới lên tới 39 – 40°C. Đặc biệt mạch không đi đôi với nhiệt độ, mạch chậm hơn so với mức độ nhiệt độ tương ứng. Hay kèm theo chảy máu cam và rối loạn tiêu hoá: biếng ăn, buồn nôn và nhất là táo bón hoặc ỉa chảy. Khi khám thì thấy nhiều tiếng ùng ục, khi ấn vào vùng hố chậu phải lách hơi to. Trong thời kỳ này, chỉ có cấy máu thấy trực khuẩn Eberth mới xác định được chẩn đoán.

– Bệnh sốt rét: ở đây sốt xuất hiện, đột ngột bằng một cơn rét run kéo dài có khi tới 1 – 2 giờ, sau đó nhiệt độ bắt đầu lên dần tới 39 – 40°C, có khi 41°C, da nóng ran. Sau nửa giờ hoặc vài giờ sốt nóng như vậy, cơn hết nhanh chóng, người bệnh vã mồ hôi và nhiệt độ hạ, tinh thần trở lại tỉnh táo, chỉ còn hơi mệt. Sau một giấc ngủ, người bệnh trở lại gần như thường, có thể tiếp tục làm việc cho đến khi một cơn khác xuất hiện. Với bệnh cảnh đó có thể nghĩ đến cơn sốt rét, nhất là khi sờ có lách to, người bệnh đã ở nơi có bệnh sốt rét lưu hành. Nhưng bao giờ cũng phải tìm ký sinh trùng sốt rét, nếu thấy mới có thể chẩn đoán chắc chắn.

– Cúm: người bệnh cũng chỉ có những triệu chứng chung chung như thường gặp ở các bệnh nhiễm khuẩn khác: sốt, đau mình mẩy, nhức đầu, viêm long đường hô hấp trên (ho, đau họng, sổ mũi). Khám thực thể thường không thấy gì rõ rệt, chẩn đoán dựa vào yếu tố dịch tễ (địa phương đang có dịch) sau khi đã loại trừ tất cả các nguyên nhân kể trên…

– Những nguyên nhân khác ngoài nhiễm khuẩn: say nắng, say nóng; tiêm vào cơ thể protein ngoại lai như trường hợp sốt sau tiêm chủng; quá trình tiêu huỷ tổ chức như bỏng, chảy máu, gãy xương, chấn thương sọ não; quá trình tăng sinh tổ chức gặp trong bệnh máu ác tính, ung thư; rối loạn nội tiết như sốt cơn cường giáp trạng, trước khi có kinh nguyệt, sốt do dùng kháng sinh lâu ngày (ngừng kháng sinh có thể làm hết sốt).

2. Sốt kéo dài

a. Thăm khám lâm sàng và xét nghiệm cận lâm sàng

– Thăm khám lâm sàng

+ Nếu có lách to nên nghĩ đến nhiễm khuẩn mạn tính, lơxemi, u lympho bào, bệnh tăng võng (réticulose).

+ Nếu có gan to nên nghĩ đến ung thư gan nguyên phát hay thứ phát, áp xe gan, viêm đường mật.

+ Nếu thấy lách to nên tìm các bệnh có thể ảnh hưởng đến hệ bạch mạch, hệ lympho.

+ Nếu nghe tiếng thổi van tim, nên cảnh giác với bệnh viêm nội tâm mạc bán cấp do vi khuẩn (bệnh Osler).

+ Nếu thấy tinh hoàn hoặc mào tinh hoàn to và đau, có thể có u tinh hoàn, lao sinh dục, tiết niệu.

– Thăm khám hỗ trợ bổ sung

+ Khám đáy mắt để phát hiện lao kê.

+ Thăm trực tràng để xem có viêm tuyến tiền liệt, các u vùng trực tràng.

+ Điện tâm đồ nếu nghi thấp tim.

+ Siêu âm tim để phát hiện viêm ngoại tâm mạc, viêm nội tâm mạc, u nhầy tâm nhĩ.

+ Soi trực tràng sigma để phát hiện u, áp xe, viêm đại tràng, loét, viêm túi thừa.

– X quang

+ Chụp Xquang lồng ngực để phát hiện lao phổi, di căn ung thư, sarcoidosis.

+ Chụp ruột sau thụt barit nếu có nghi ung thư tiêu hoá, viêm cuối ruột hồi, viêm đại trực tràng chảy máu.

+ Chụp Renghen đường tiết niệu tĩnh mạch để phát hiện nhiễm khuẩn tiết niệu mạn, hoặc áp xe thận.

+ Siêu âm bụng tìm các khối u trong bụng hoặc sau phúc mạc.

+ Chụp Xquang xương phát hiện cốt tuỷ viêm, u xương (nguyên phát hay di căn ung thư).

+ Chụp đường mật tìm các bệnh ở đường mật.

+ Chụp bạch mạch phát hiện các hạch quanh động mạch chủ, khung chậu hoặc sau phúc mạc.

+ Chụp nhấp nháy cơ quan (scintigraphie) nhằm phát hiện các u, các ổ nhiễm khuẩn.Chụp nhấp nháy phổi khi nghi có tắc mạch phổi nhiều nơi.

+ Tomodensitometrie bụng mỗi khi cần phát hiện các u hoặc áp xe bụng hoặc sau phúc mạc, các hạch mạc treo.

– Xét nghiệm

+ Huyết đồ, tốc độ lắng máu, tìm ký sinh trùng sốt rét khi nghi nhiễm khuẩn, lơxemi, u hạt (granuloma) di căn xương.

+ Tìm kháng thể kháng nhân để phát hiện luput ban đỏ rải rác.

+ Tìm các yếu tố dạng thấp nếu nghi viêm đa khớp dạng thấp.

+ Cấy máu ưa khí và kỵ khí trong các trường hợp nghi có nhiễm khuẩn máu, viêm nội tâm mạc bán cấp.

+ Cấy dịch não tuỷ tìm viêm màng não do vi khuẩn hoặc do lao.

+ Tìm vi khuẩn trong nước tiểu khi nghi có nhiễm khuẩn đường tiết niệu kinh diễn.

+ Phản ứng ngưng kết và các phản ứng huyết thanh khác trong trường hợp nghi thương hàn và phó thương hàn, bệnh do Brucella.

+ Phản ứng Paul Bunnel Davidsohn nếu nghi bệnh tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn.

+ Định lượng antistreptolysin 0 trong trường hợp thấp khớp cấp.

+ Tìm amip trong phân nếu nghi có lỵ amip.

+ Tìm các kháng thể AIDS nếu nghi có hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải.

– Xét nghiệm tổ chức học

+ Sinh thiết hạch mỗi khi nghi u lympho bào (lymphoma), bệnh Hodgkin, u hạch, di căn ung thư, viêm hạch do lao, bệnh nấm.

+ Chọc sinh thiết gan nhằm phát hiện ung thư tiên phát hoặc thứ phát ở gan, lao kê, bệnh nấm histoplasma, bệnh brucella, bilhazia, sarcoidosis.

+ Sinh thiết mờ liên bả Daniels để chẩn đoán nguyên nhân hạch trung thất.

+ Sinh thiết động mạch thái dương nếu nghi có bệnh Horton (viêm động mạch thái dương).

b. Các bệnh hay gây sốt kéo dài

– Nhiễm khuẩn toàn thể

+ Do vi khuẩn: viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, lao, Brucella, Salmonella, nhiễm màng não cầu máu, nhiễm lậu cầu máu listeria, bệnh virus vẹt, sốt Q (do Rickettsia Barneti).

+ Do xoắn khuẩn: bệnh do Leptospira, sốt hồi quy.

+ Do virus: bệnh đơn nhân nhiễm khuẩn, nhiễm virus Coxsarkie, AIDS.

+ Do ký sinh trùng: amip, sốt rét, Leishmania, Bilharzia, Toxoplasma, xoắn khuẩn trypanosom.

+ Do nấm: Histoplasma, cocidioidomyces.

– Nhiễm khuẩn tại chỗ

+ Ở bụng: áp xe vùng bụng, viêm túi mật, viêm đường mật, áp xe gan, nhiễm khuẩn vùng khung chậu.

+ Vùng tiết niệu: viêm bể thận, viêm thận bể thận, viêm tấy quanh thận, áp xe thận, viêm tuyến tiền liệt.

– Do ung thư

+ Khối u ác tính ở thận, gan, tuỵ; ung thư phổi, đại tràng, Sacom Ewing, u nhầy tâm nhĩ.

+ Di căn ung thư.

+ Bệnh máu ác tính: Lơxemi, đa u tuỷ xương, u lympho, Hodgkin.

+ Các ung thư khác: u hắc tố (u mélanin), saccôm lan toả xương.

– Bệnh tạo keo

– Viêm động mạch tế bào khổng lồ

+ Luput ban đỏ rải rác.

+ Viêm nút quanh động mạch.

+ Bệnh lympho hạt Wegener.

+ Xơ chai da.

+ Viêm đa cơ.

– Bệnh thấp

+ Thấp khớp cấp.

+ Viêm khớp dạng thấp.

+ Bệnh Chauffard Still.

– Sốt do dùng thuốc

+ Phản ứng Herxheimer.

+ Các dẫn chất của Hydantoin.

+ Allopurinol.

+ Barbiturat.

– Các nguyên nhân khác

Tắc mạch phổi nhiều nơi, viêm giáp trạng bán cấp, Sarcoidosis, thiếu máu huyết tán, viêm cuối ruột hồi Crohn, loạn đường mỡ ruột, phồng tách động mạch, một số thể xơ gan, u mạch sừng hoá (angiokeratoma).

c. Những nguyên nhân sốt rét kéo dài thường gặp ở nước ta

Như trên đã nêu, có rất nhiều nguyên nhân gây sốt rét kéo dài. Trên thực tế nước ta nên lưu ý:

– Nếu sốt liên tục có nhiệt độ cao nguyên nên cảnh giác với bệnh thương hàn thời kỳ toàn phát, bệnh do leptospira, lao, viêm nội tâm mạc bán cấp loét sùi (bệnh Osler).

– Nếu sốt có nhiệt độ dao động cần nghĩ đến nhiễm khuẩn máu do tụ cầu, liên cầu, não cầu hoặc các vi khuẩn khác. Cũng cần cảnh giác với các ổ nung mủ sâu thông thường, nhất là các áp xe dưới cơ hoành, áp xe gan, nung mủ thận.

– Nếu sốt có chu kỳ cần nghĩ đến bệnh sốt rét và sốt hồi quy.

KẾT LUẬN

Sốt là một hiện tượng bệnh lý rất phổ biến vì là một phản ứng của cơ thể đối với các tác nhân gây bệnh. Chẩn đoán sốt không khó nhưng tìm nguyên nhân mới là quan trọng, vì nó quyết định phương hướng điều trị. Sốt kéo dài thường đặt ra nhiều vấn đề phức tạp, đôi khi rất khó giải quyết vì nguyên nhân rất nhiều; muốn chẩn đoán, ngoài việc thăm khám kỹ, thường phải sử dụng nhiều xét nghiệm cận lâm sàng.

Sau »