Ung Thư Tuyến Giáp – Phác Đồ Bộ Y Tế

[section_title title=XEM PHẦN 1: BỆNH HỌC]

I. DỊCH TỄ HỌC

Ung thư tuyến giáp là loại bệnh lý ung thư tiến triển thầm lặng và có tuổi thọ kéo dài từ 15 đến 20 năm. Theo Hiệp hội Quốc tế chống ung thư, ung thư giáp chiếm 0,5 – 1% trong tổng số người bệnh ung thư được điều trị, tỉ lệ 1% khi giải phẫu tử thi đồng loạt. Tỉ lệ ung thư giáp gia tăng tại các vùng bướu cổ địa phương. Theo Hiệp hội ung thư Mỹ (American Cancer Society, năm 2014) có khoảng 62.980 ca ung thư giáp mới mắc (47.790 nữ và 15.190 nam); 1.890 ca tử vong (1.060 nữ và 830 nam). Ung thư giáp gặp ở người trẻ hơn là người lớn tuổi, trong đó 2/3 trường hợp dưới 55 tuổi và 25% gặp ở trẻ em.

Tại Việt Nam, theo Nguyễn Bá Đức, tỉ lệ ung thư giáp chiếm 2% tổng số trường hợp ung thư tại Hà Nội và tần suất khoảng 3 trường hợp/ triệu dân/ năm. Tại Bệnh viện K (1976 – 1985), có 214 trường hợp ung thư giáp trong đó phụ nữ chiếm 72%. Tại Trung tâm Ung bướu TP. HCM (1990 – 1992) ung thư giáp chiếm 1,4% trong số các trường hợp ung thư.

Tỉ lệ ung thư giáp tương đối ít phổ biến, được giải thích một phần do kích thước khối u nhỏ và tiến triển bệnh tương đối chậm, thường phát hiện ở giai đoạn muộn và di căn.

II. YẾU TỐ NGUY CƠ

Theo Gregory P. Sadler và cộng sự (tại Mỹ) có hai nguy cơ thường gặp đối với ung thư biểu mô giáp là:

1. Tiền sử người bệnh được chiếu hoặc nhiễm xạ, nhất là trẻ em

Chiếu xạ tuyến hung (Mỹ) được xem là nguyên nhân gây ra ung thư giáp. Tiền sử chiếu xạ ở vùng đầu-cổ để điều trị u thanh quản, tuyến hạnh nhân quá phát, hạch cổ, u vòm họng v.v… luôn xét đến ở người bệnh trẻ tuổi.

Tần suất ung thư giáp tăng rõ rệt sau nhiễm phóng xạ ở Hiroshima và Nagasaki, sau tai nạn hạt nhân Chernobyl làm gia tăng nguy cơ ung thư biểu mô tuyến giáp biệt hoá với nguy cơ từ 12 đến 25 năm sau khi tiếp xúc. Vì thế việc hạn chế liều cao phóng xạ khi thăm dò tuyến giáp, xạ hình I123 hoặc Tc 99m đã thay thế cho I131.

2. Yếu tố gia đình

Tiền sử gia đình có thân nhân bị ung thư giáp, nhất là ung thư tủy giáp trạng. Khoảng 6% người bệnh bị ung thư giáp dạng nhú có yếu tố gia đình và loại ung thư này cũng thường xảy ra ở người bệnh mắc bệnh polip gia đình, bệnh đa nội tiết, hội chứng Pendred, hội chứng Gardner và hội chứng Cowden.

3. Một số yếu tố liên quan khác

– Tuổi: thường gặp ở mọi độ tuổi, chiếm tỉ lệ cao ở độ tuổi từ 10–20 và từ 40–60. Sau 60 tuổi, ung thư giáp thể không biệt hóa chiếm 10-15% các loại ung thư giáp.

– Giới tính: tỉ lệ mắc bệnh ở nữ cao gấp 2-3 lần so với nam giới.

– Những bất thường ở tuyến giáp:

+ Ung thư giáp thường xảy ra trên người bệnh có bướu giáp nhân đơn độc (giảm tập trung iod phóng xạ): 15 – 20% bị ung thư.

+ Tiền sử bướu giáp (bướu giáp địa phương). Bướu giáp một phần do sự kích thích nhu mô giáp bởi TSH (De Vicher và Becker). Vì vậy dự phòng ung thư giáp bằng cách dùng L.Thyroxine. Vùng bướu giáp dịch tễ thường gặp ung thư biểu mô dạng nang hay ung thư biểu mô không biệt hoá. Ung thư biểu mô dạng nhú thường gặp ở vùng đầy đủ iod.

+ Ung thư giáp phối hợp với cường giáp rất hiếm, 1/5.887 trường hợp bệnh Basedow (Herbst).

+ Giảm tiết hormon giáp có thể làm bộc phát ung thư giáp, đặc biệt sau khi phẫu thuật cắt giảm tuyến giáp toàn phần. Vì vậy suy giáp phối hợp với ung thư giáp là một yếu tố tiên lượng xấu. Viêm tuyến giáp Hashimoto và viêm giáp mạn tính cũng có thể phối hợp với ung thư giáp.

+ Phơi nhiễm chất hexachlorobenzene và tetracholorodibenzo-para-dioxin.

+ Các đột biến về gen sinh u và gen ức chế sinh u trong ung thư tuyến giáp.

+ Hoạt hoá các gen tyrosine kinase: tái sắp xếp gen sinh u RET/PTC ở nhiễm sắc thể 10 xảy ra trong 5-35% ung thư biểu mô dạng nhú tự phát.

+ Gia tăng biểu lộ gen sinh u MET có trong 70% carcinoma dạng nhú.

+ Đột biến gen sinh u RET cũng thấy trong ung thư biểu mô dạng tuỷ có tính gia đình.

+ Gen sinh u RAS và đường dẫn truyền tín hiệu tế bào: đột biến RAS thường gặp trong ung thư biểu mô dạng nang ở vùng thiếu iod.

+ Gen ức chế sinh bướu p53: đột biến điểm gen p53 làm bất hoạt hoá gen này, thấy trong 80% ung thư biểu mô không biệt hoá.

III. PHÂN LOẠI GIẢI PHẪU BỆNH

Giải phẫu bệnh là một yếu tố tiên lượng quan trọng và quyết định các biểu hiện lâm sàng, điều trị và tiên lượng. Có trường hợp ung thư giáp ở dạng vi thể nhưng được phát hiện khi có di căn hạch hoặc cơ quan nội tạng ở xa. Theo Hedinger và cộng sự (1988) phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới về phân loại tổ chức học các u ác tính của tuyến giáp như sau:

1. U tiên phát ác tính dạng biểu mô

– Ung thư biểu mô biệt hóa.

+ Từ nang tuyến (dạng nang, dạng nhú).

+ Từ tế bào C (ung thư tủy giáp trạng).

– Ung thư biểu mô không biệt hóa.

– Ung thư biểu mô khác.

2. U tiên phát ác tính không phải biểu mô

– Sarcom.

– U lympho ác tính.

– Các loại u khác (u tế bào hình thoi kèm theo nang, u quái ác tính…).

3. Các u thứ phát

4. Các u không xếp loại

IV. ĐẶC ĐIỂM UNG THƯ GIÁP THEO GIẢI PHẪU BỆNH

1. Ung thư biểu mô dạng nhú

Thường gặp nhất chiếm 80% các loại ung thư giáp, trẻ em (75%), ưu thế phái nữ, tỉ lệ nữ / nam = 2 với độ tuổi 30 – 40 tuổi. Tỉ lệ cao ở những người có tiền sử phơi nhiễm xạ ở vùng cổ (85 – 90%).

Phần lớn người bệnh có chức năng giáp bình thường. Trong thể ung thư biểu mô dạng nhú thường là một nhân cứng, chắc, không đau, có thể khó nuốt, khó thở và khàn giọng. Di căn xa chiếm tỉ lệ 1 – 15%, di căn phổi thường gặp ở người trẻ.

Xạ hình giáp biểu hiện bằng nhân lạnh. Trên siêu âm, cấu trúc đặc và tách biệt với cấu trúc nhu mô giáp còn lại. Trong thể nhiều nhân kích thước thay đổi, thể chất cứng, tách biệt với tổ chức còn lại. Khoảng 10% ung thư biểu mô dạng nhú, đặc biệt là trẻ em, nhiều hạch lớn ở cổ nhưng thường là nhân lạnh. Hiếm trường hợp xuất huyết, hoại tử và tạo thành nang trong nhân ác tính. Các thương tổn này trên siêu âm giúp phân biệt các thương tổn giữa dạng bán nang ác tính và lành tính (dịch mủ). Sau cùng, ung thư biểu mô dạng nhú có thể tìm thấy một cách tình cờ qua tổ chức tuyến giáp được lấy từ người bệnh Basedow và bướu giáp đa nhân.

Về phương diện vi thể, khối u gồm một lớp tế bào tuyến giáp sắp xếp trong thành mạch máu (vasculary stalks), với các nhú lan dần vào các khoảng giống như nang nhỏ. Nhân tế bào lớn và nhạt, chứa những cấu trúc trong. Khoảng 40% ung thư dạng nhú làm thành quả cầu calci hóa từng phiến. Tiên lượng loại ung thư biểu mô giáp dạng nhú khả quan.

Chọc hút tại u giáp hoặc tại hạch qua hướng dẫn của siêu âm nếu khối u nhỏ hoặc làm xét nghiệm giải phẫu bệnh tổ chức u giáp ngay khi phẫu thuật để khẳng định chẩn đoán, phân loại và nhất là định hướng cho việc xử trí tích cực ban đầu.

2. Ung thư biểu mô dạng nang

Chiếm tỉ lệ 10% bệnh lý ác tính của tuyến giáp. Thường gặp nhiều ở phụ nữ, tỉ lệ nữ / nam = 3, độ tuổi trung bình 50 tuổi. Thường gặp ở vùng thiếu iod.

Biểu hiện bởi những nhân cứng, rất ít trường hợp tăng thể tích nhanh hoặc có bướu giáp trước đó. Tổ chức là những nang nhỏ ít tạo keo, ung thư biểu mô dạng nang khó phân biệt với u tuyến nhú nhờ vỏ và tân sinh mạch máu nhưng chỉ 1% tăng hoạt giáp.

U thường xâm lấn nhanh hơn so với u dạng nhú và có thể lan đến hạch vùng hoặc theo dòng máu di căn xa đến xương và phổi. Về phương diện vi thể, các tế bào hạt đậu, nhân lớn sắp xếp xung quanh nang thường chứa chất keo đặc.

Ngoại trừ phát hiện do di căn các cơ quan, chọc hút tế bào bằng kim nhỏ không khẳng định hoàn toàn ung thư giáp dạng túi vì không thể phân biệt tế bào túi giữa ung thư biểu mô giáp dạng nang với u tuyến nang lành tính. Các khối u có khả năng thu nhận iod phóng xạ để tạo thyroglobulin hoặc T3 và T4 (hiếm hơn). Chính lí do này mà ung thư biểu mô dạng nang đáp ứng với điều trị iod phóng xạ. Nếu không điều trị, người bệnh tử vong do sự thâm nhiễm tại chỗ hoặc do di căn đến xương, phổi và nội tạng.

Chọc hút tại u giáp hoặc tại hạch qua hướng dẫn siêu âm nếu khối u nhỏ hoặc làm xét nghiệm giải phẫu bệnh tổ chức u giáp ngay khi phẫu thuật để khẳng định chẩn đoán, phân loại và nhất là định hướng xử trí.

3. Ung thư tế bào Hurthle

Ung thư biểu mô tế bào Hurthle chiếm 3% trong số ung thư giáp. Theo phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới, các u của tế bào Hurthle được xem như là một biến thể của tổ chức tân sinh biểu mô dạng nang. U chứa nhiều mảnh của tế bào ưa base chất đầy ti lạp thể. Chúng có nguồn gốc từ tế bào ưa oxy của tuyến giáp và chức năng loại tế bào này vẫn chưa rõ. U tế bào Hurthle có thụ thể TSH và sản xuất Thyroglobulin nhưng chỉ 10% loại u này bắt giữ iod.

Ung thư biểu mô tế bào Hurthle khác với ung thư biểu mô dạng túi ở chỗ chúng có nhiều nơi và ở cả hai bên, di căn hạch tại chỗ (25%) và không bắt iod phóng xạ.

U tế bào Hurthle được chẩn đoán qua chọc hút tế bào bằng kim nhỏ và 20% được tìm thấy là dạng ác tính. Grant và cộng sự ghi nhận tỷ lệ tử vong dưới 1% ở 642 trường hợp u tuyến tế bào Hurthle. U tuyến này giống như u tuyến túi không có mạch máu hoặc thâm nhiễm vào bao.

4. Ung thư tủy giáp trạng

Chiếm tỉ lệ 5% ung thư biểu mô giáp, phát triển từ tế bào C, tế bào cận nang giáp (William và cộng sự), có nguồn gốc từ mào thần kinh của phôi và thuộc vào hệ thống Amine Precursor Uptake Decarboxylation (APUD) của Pearse.

Ung thư tủy giáp trạng gặp ở nữ nhiều hơn nam, tỉ lệ nữ / nam = 1,5. Thể tản phát thường gặp ở tuổi lớn (50 – 60 tuổi) trong khi thể gia đình gặp ở tuổi trẻ hơn. Người bệnh thường có khối u ở cổ và có hạch đi kèm (15-20%). Đau vùng cổ thường gặp kèm khó nuốt, khó nói, khó thở, có thể bị tiêu chảy ở trường hợp di căn rộng.

Ung thư biểu mô tủy giáp trạng ít liên quan với giới tính. Loại ung thư này đôi khi kết hợp với ung thư biểu mô ống tiêu hóa, u tụy tạng, u tủy thượng thận, u tuyến cận giáp, bệnh Recklinghausen. Ngoài tiết calcitonin, các tế bào C có thể còn tiết peptid liên quan đến gen calcitonin, CEA, serotonin, kinin, histamin, prostaglandin E2 và F2 a. Khoảng 2-4% người bệnh có hội chứng Cushing, sỏi thận xảy ra ở người bệnh cường cận giáp và tăng huyết áp thường gặp trong trường hợp u tủy thượng thận.

Chẩn đoán ung thư tủy giáp trạng cần lưu ý bệnh sử gia đình vì ung thư tủy giáp trạng gồm hai thể chính: thể tản phát (70% trường hợp mới phát hiện), hoặc thể gia đình (30% trường hợp mới phát hiện).

Ung thư tủy giáp trạng gia đình xảy ra như MEN IIA, MEN IIB hoặc như ung thư tủy giáp trạng không kèm bệnh nội tiết khác. Đôi khi cũng có thể phối hợp ung thư biểu mô nhú.

MEN IIA: hội chứng bao gồm ung thư tủy giáp trạng, u tủy thượng thận, hoặc tăng sản tủy thượng thận và cường cận giáp. Tăng sản tế bào C có ở hầu hết các trường hợp và thường được phát hiện trước khi phát triển thành u tủy thượng thận. U tủy thượng thận hai bên chiếm tỉ lệ trên 50% trường hợp, cường cận giáp chiếm khoảng 25%. Một số người bệnh có kèm thêm bệnh Hirschsprung và dạng bột da (cutaneous amyloidosis).

MEN IIB: bao gồm ung thư tủy giáp trạng, u tủy thượng thận hai bên và u hạch thần kinh ảnh hưởng bề mặt niêm mạc tìm thấy ở người bệnh. Người bệnh có khuôn mặt đặc biệt với môi và lưỡi dày, dạng Marphan, đầu xương ngắn, ngực lõm.

Người bệnh MEN IIB có ung thư tủy giáp trạng ác tính nhất, trong khi người bệnh ung thư tủy giáp trạng gia đình không kèm bệnh tự miễn khác, ít ác tính nhất.

Tất cả các người bệnh mới phát hiện đều phải qua test sàng lọc đột biến điểm RET và u tủy thượng thận qua định lượng VMA (Vanillylmandelic acid), catecholamin, metanephrin niệu trong 24 giờ. Khám lâm sàng, định lượng calcitonin hoặc CEA, calci máu, sinh thiết kim nhỏ.

Phenotype đặc hiệu của ung thư tủy giáp trạng cũng phối hợp đột biến của RET đặc hiệu (ung thư tủy giáp trạng gia đình là 768 và 804, MEN IIA là 609, 611, 618, 620 và 634, MEN IIB là 918).

5. Ung thư biểu mô giáp thể không biệt hóa (loạn sản)

Chiếm khoảng 1% tại Mỹ, có lẽ liên quan đến dự phòng tốt các rối loạn do thiếu Iod. Bệnh thường hiếm gặp trước 50 tuổi, tỉ lệ nữ / nam = 1,5.

Lâm sàng gợi ý trước một bướu giáp lớn một cách đáng kể, phát triển gần đây, to nhanh, ở một hoặc cả hai thùy với tính chất cứng như đá, có thể dính vào khí quản (mất di động của việc nuốt) va dính vào phần nông, dấu chèn ép, xuất hiện nhanh với khàn giọng (chèn ép thanh quản), khó phát âm (giọng đôi do liệt dây thần kinh quặt ngược), khó nói và khó thở.

Xạ hình giáp biểu hiện bằng nhân lạnh, tăng Thyroglobulin, Calcitonin và EAC bình thường. Di căn xa xảy ra ở khoảng 20% người bệnh, thường là ở phổi. Tiên lượng loại ung thư giáp này rất xấu, người bệnh tử vong nhanh sau khi phát hiện trong vài tháng.

6. U lympho

Thường gặp ở phụ nữ. Chiếm 1% bệnh giáp ác tính và phần lớn là loại tế bào B không Hodgkin. Đây là loại ung thư giáp phát triển nhanh nhưng đáp ứng với điều trị, có thể phát triển một phần của u lympho chung hoặc có thể nguyên phát từ tuyến giáp. U lympho tuyến giáp có thể phát triển từ bệnh viêm giáp mạn tính Hashimoto dù hiếm gặp, vì thế khó phân biệt với bệnh lý này.

Triệu chứng lâm sàng giống ung thư giáp thể không biệt hóa, u lớn nhanh nhưng không đau. Chẩn đoán thường dựa vào sinh thiết kim nhỏ – thấy thâm nhiễm tế bào lympho vào nang giáp và thành mạch giúp phân biệt với u lympho xuất phát từ viêm giáp mạn tính.

7. Ung thư tuyến giáp thứ phát (di căn)

Ung thư di căn đến tuyến giáp tương đối hiếm gặp, tỉ lệ 2,8 – 7,5%; khảo sát trên giải phẫu tử thi tỉ lệ là 1,9 – 26,4% người bệnh bị ung thư. Thường gặp sau 50 tuổi và không khác biệt về giới tính.

Ung thư tiên phát có thể từ vú (20%), phổi (10-20%), thận (5-10%), da (malignant melanoma) 10 – 39%.

Chẩn đoán thường dựa vào tế bào học qua chọc hút hoặc sinh thiết ở một bướu giáp có nhân lạnh phát triển nhanh và có thương tổn tiên phát. Tiên lượng tùy thuộc vào tổn thương tiên phát.

Sau »