1. SƠ ĐỒ ĐIỀU TRỊ TỔNG QUÁT: FRALLE 2000-B: NHÓM B
2. PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CHI TIẾT
2.1. Giai đoạn tấn công (B1/ B2)
– Methylprednisone: 60 mg/m2/ngày chia 2 lần (uống hay truyền tĩnh mạch), ngày 1-7. Nếu dùng đường tĩnh mạch: Sử dụng methylprednisolone (solumedrol®) cùng liều như trên.
– Methylprednisone: 40mg/m2, ngày 8-28 (uống hoặc tĩnh mạch), chia 3 lần từ ngày 29: Giảm liều dần, ngừng vào ngày 35.
– Vincristine: 1,5mg/m2, ngày 8, 15, 22, 29. Truyền tĩnh mạch chậm trong 1 phút. Không quá 2mg.
– L-Asparaginase: 6.000 UI/m2, ngày 10, 12, 14, 16. Truyền tĩnh mạch chậm trong 1 giờ ngày 18, 20, 23, 25, 27.
– Daunorubicine: 40mg/m2, ngày 8, 15, 22 (B1, B2). Truyền tĩnh mạch chậm trong 1 giờ + ngày 23 (Với nhóm B2).
– Cyclophosphamide: 1.000 mg/m2, + ngày 22 (Riêng nhóm B2) truyền tĩnh mạch chậm 30 phút.
– IT: 3 thuốc theo tuổi, ngày 8, 15 (với MTX, DEPO, ARA-C). Ngày 22 nếu người bệnh có tổn thương thần kinh trung ương lúc chẩn đoán.
Lưu ý:
– IT chỉ với methotrexate vào ngày 1 (không có methylprednisone) với điều kiện tiểu cầu > 100G/L. IT mũi 1 nên được thực hiện sớm khi có thể (không chậm quá ngày 4 của test methylprednisone) trừ trường hợp chống chỉ định (bạch cầu cao có triệu chứng, u trung thất to, ….).
– Trường hợp bạch cầu tăng cao (> 500G/L): Có thể bổ sung vincristine trước ngày 8.
– Vincristine có thể chỉ định liền ở những người bệnh có hội chứng tắc mạch lúc chẩn đoán, hoặc bổ sung nhanh (trước ngày 3 của test methylprednisone) khi tình trạng lâm sàng diễn tiến xấu đi hoặc tăng nhanh số lượng bạch cầu (khi đã dùng Methylprednisone).
– Làm huyết đồ để đánh giá sự nhạy cảm với methylprednisone vào ngày 8.
– Sự kháng methylprednisone sẽ được đánh giá để phân nhóm B1, B2.
– Huyết đồ (ngày 8): Đánh giá nhạy cảm với methylprednisone.
– Tủy đồ (ngày 21): Đánh giá nhạy cảm với hóa trị liệu ban đầu.
– Người bệnh có tổn thương thần kinh trung ương lúc chẩn đoán: Bổ sung thêm 1 mũi IT vào ngày 22.
– Từ ngày 22, dựa vào kết quả huyết + tủy đồ 7 người bệnh được chia làm 2 nhóm B1 và B2.
| Nhóm B1 (tất cả các tiêu chuẩn sau) |
Nhóm B2 (chỉ 1 trong các tiêu chuẩn) |
| Không có thể thiểu bội < 44, hoặc t(4;11) hoặc t(9 ;22) | Có thể thiểu bội < 44, hoặc t(4;11) hoặc t(9 ;22) |
| Không có gen MLL-AF4 hay BCR-ABL | Có gen MLL-AF4 hay BCR-ABL |
| Nhạy cảm corticoid ngày 8 | Kháng corticoid ngày 8 |
| Nhạy cảm hóa trị ngày 21 | Kháng hóa trị ngày 21 |
– Làm tủy đồ, MRD và FISH, PCR, Karyotype (nếu có bất thường lúc chẩn đoán) vào ngày 35-42 để đánh giá lui bệnh.
– Người bệnh nhóm B1 có MRD vào ngày 35-42 dương sẽ được tiếp tục điều trị giai đoạn củng cố theo nhóm B2. Người bệnh này sẽ ghép tế bào gốc khi đạt CR 1 và có người cho phù hợp HLA.
2.2. Giai đoạn củng cố
2.2.1. Nhóm B1
PHẦN 1: Bắt đầu khi bạch cầu trung tính + monocyte > 1G/L và tiểu cầu > 100G/L
– Lanvis: 60mg/m2/ngày (uống), ngày 1-21.
– Etoposide: 150mg/m2 (truyền tĩnh mạch trên 1 giờ), ngày 1, 8, 15.
– Cytarabine: 30mg/m2/ngày (tiêm dưới da), ngày 1, 2, 8, 9, 15, 16 (tổng cộng 12 mũi).
– IT: 3 thuốc ngày 1, người bệnh có tổn thương thần kinh trung ương lúc chẩn đoán + ngày 15(*).
PHẦN 2: Bắt đầu khi bạch cầu trung tính > 0,5G/L và tiểu cầu > 50G/L
– Vincristine: 1,5 mg/m2 (tĩnh mạch chậm/ 1 phút), ngày 29. Không quá 2mg.
– Methylprednisone: 40 mg/m2/ ngày (uống, chia 3 lầ n/ngày), ngày 29-35.
– Mercaptopurine: l50 mg/m2/ngày (uống), ngày 29-49.
– Methotrexate
m: 25 mg/m2/ lần (uống), ngày 36.
M: 5.000mg/m2/ngày (truyền tĩnh mạch 24 giờ), ngày 9, 43.
– IT 3 thuốc: Ngay sau khi kết thúc MTX-HD (giờ 24), ngày 30, 44.
Lưu ý:
– Thuốc ngày 8, 15, 43 được tiếp tục bất kể số lượng tế bào máu (nếu không có bất thường về lâm sàng, sinh hóa).
– Đối với người bệnh có tổn thương thần kinh trung ương lúc chẩn đoán: Bổ sung thêm 1 mũi IT vào ngày 15.
– Nếu kết quả MRD vào ngày 35-42 dương: Người bệnh được tiếp tục điều trị giai đoạn củng cố của nhóm B2 ngay khi có thể và sẽ làm lại MRD lần 2 và ghép tế bào gốc khi đạt CR1 nếu có người cho phù hợp.
– Nếu sử dụng MTX liều cao: Dùng acid folinique vào giờ thứ 36 (xem phụ lục).
– Ngừng Bactrim 3 ngày trước và 5 ngày sau khi dùng MTX liều cao (xem phụ lục).
– Ngừng hóa trị và nghỉ từ ngày 50-57.
2.2.2. Nhóm B2
– 3 đợt liên tiếp: VEDA / COPADM2000 / VEDA.
– Giống như củng cố nhóm A3.
2.3. Giai đoạn tăng cường 1 (B1 và B2)
PHẦN 1: Bắt đầu ngay khi bạch cầu trung tính > 1G/L và tiểu cầu > 100G/L.
– Dexamethasone: 10mg/m2, ngày 1-14, chia 3 lần, uống, tĩnh mạch.
Ngày 15: Giảm liều dần và ngừng ở ngày 21.
– Vindesine: 3 mg/m2, ngày 1, 8, 15, tiêm tĩnh mạch trong 1 phút (Không quá 4mg).
– L-Asparaginase: 6.000UI/m2, ngày 3, 5, 7, 9, 11, 13, truyền tĩnh mạch trong 60 phút.
– Adriamycine: 25mg/m2, ngày 1, 8, 15, truyền tĩnh mạch trong 60 phút.
– IT: 3 thuốc ngày 1, (ngày 15*).
(IT ngày 15*: Chỉ định trong nhóm B1 có tổn thương thần kinh trung ương lúc chẩn đoán).
PHẦN 2: Bắt đầu ngay khi bạch cầu trung tính > 1G/L và tiểu cầu > 100G/L.
– Thioguanine: 60mg/m2, ngày 29-49. Uống 1 lần, sáng, đói.
– Etoposide: 150mg/m2, ngày 29, 36, 43. Truyền tĩnh mạch trong 60 phút.
– Cytarabine: 30mg/m2 x 2, ngày 29-30, ngày 36-37, ngày 43-44. Tiêm dưới da (tổng cộng 12 mũi).
– IT: 3 thuốc, ngày 29.
Lưu ý:
– Nếu không có vindesine, thay bằng vincristine 1,5mg/m2/ngày (tối đa 2mg).
– Nếu không có thioguanine, thay bằng mercaptopurine 50mg/m2/ngày.
– Thuốc ngày 8, 15, 36, 43 được tiếp tục bất kể số lượng tế bào máu (và không có vấn đề gì về lâm sàng, sinh hóa).
– Ngừng hóa trị và nghỉ từ ngày 50-57.
2.4. Giai đoạn trung gian
2.4.1. Nhóm B1
Bắt đầu ngay khi bạch cầu trung tính và monno > 1G/L và tiểu cầu > 100G/L
– Vincristin: 1,5mg/m2, ngày 1, 15, 29, 43. Tiêm tĩnh mạch chậm trong 1 phút (tối đa 2mg).
– Methylprednisone: 40mg/m2, ngày 1-7; ngày 29-35. Chia 3 lần, uống.
– Mercaptopurine: 50mg/m2, ngày 1-49. Uống, sáng, đói.
– Methotrexate
m: 25mg/m2, ngày 8, 15, 22, 36, 43. Uống 1 lần, sáng, đói.
M: 5.000mg/m2, ngày 1, 29. Truyền tĩnh mạch 24 giờ.
– IT: 3 thuốc ngày 1, 29 ngay sau khi kết thúc MTX-HD (giờ 24).
– IT(*): Ngày 15 nhóm B1 có tổn thương thần kinh trung ương lúc chẩn đoán.
Lưu ý:
– Đối với nhóm B1 có tổn thương thần kinh trung ương lúc chẩn đoán:
+ Bổ sung một mũi IT(*) vào ngày 15 và không thực hiện hóa trị liệu ngày 43.
+ Xạ trị cho những người bệnh này vào khoảng ngày 40-55. Tổng liều xạ trị là 24Gy cho đến C2 cho trẻ > 4 tuổi, và liều này giảm xuống 18Gy cho trẻ < 4 tuổi.
– Sử dụng MTX liều cao: Dùng acid folinique vào giờ thứ 36 (xem phụ lục).
– Ngừng Bactrim 3 ngày trước và 5 ngày sau khi dùng MTX liều cao (xem phụ lục).
2.4.2. Nhóm B2
Bắt đầu ngay khi bạch cầu trung tính và mono > 1 G/L và tiểu cầu > 100 G/L
– Vincristine: 1,5mg/m2/lần (tĩnh mạch chậm/ phút) ngày 1, 15, 29. Không quá 2mg.
– Methylprednisone: 40mg/m2/ngày (chia 3 lần, uống), ngày 1-7, ngày 29-35.
– Mercaptopurine: 50mg/m2/ngày (uống), ngày 1-49.
– Methotrexate
M: 5.000mg/m2/ngày (truyền tĩnh mạch/24 giờ), ngày 1, 15, 29, 43(*).
(Thuốc giải Acid folinique bắt đầu từ giờ thứ 36 của MTX)
m: 25 mg/m2/lần (uống), ngày 8, 22, 36.
– IT: 3 thuốc (vào giờ 24 sau MTX), ngày 2, 16, 30, 43(*).
+ Đối với trẻ > 4 tuổi: Chỉ định xạ trị dự phòng thần kinh trung ương từ ngày 40-55 và không có hóa trị vào ngày 43(*) (gồm MTX và IT).
+ Đối với trẻ < 4 tuổi: Không xạ trị thần kinh trung ương .
Lưu ý:
– Chiếu xạ dự phòng thần kinh trung ương: Được thực hiện cho tất cả người bệnh trẻ em trên 4 tuổi từ ngày 40-55 với liều 18Gy cho đến C2. Trẻ dưới 4 tuổi sẽ không được xạ trị và được bổ sung thêm hóa trị liệu với MTX + IT vào ngày 43.
– Chiếu xạ điều trị thần kinh trung ương: Dành cho người bệnh có tổn thương thần kinh trung ương lúc chẩn đoán (CNS+) vào khoảng ngày 40-55. Liều xạ trị là 24Gy cho đến C2 cho trẻ > 4 tuổi, và liều này giảm xuống 18Gy cho trẻ < 4 tuổi.
– Sử dụng MTX liều cao: Dùng acid folinique vào giờ thứ 36 (xem phụ lục).
– Ngừng Bactrim 3 ngày trước và 5 ngày sau khi dùng MTX liều cao (xem phụ lục).
– Ngừng hóa trị liệu và nghỉ từ ngày 50-57.
2.5. Giai đoạn tăng cường 2 (chung cả B1 và B2)
Giống như tăng cường 2 của nhóm A3.
2.6. Giai đoạn duy trì
– Bắt đầu từ ngày 57 của giai đoạn tăng cường II, khi bạch cầu trung tính > 1G/L và tiểu cầu > 100G/L.
– Thời gian điều trị duy trì kéo dài trong 24 tháng (nam lẫn nữ), trong đó có 12 tháng tái tấn công (RI) với vincristine và methylprednisone trong năm đầu tiên.
Bao gồm:
– Vincristine: 1,5mg/m2/ngày (tĩnh mạch chậm), ngày 1 mỗi tháng, trong 12 tháng đầu. Không quá 2mg.
– Methylprednisone: 40mg/m2/ngày (uống), ngày 1-7 mỗi tháng, trong 12 tháng đầu.
– Methotrexate: 25mg/m2/tuần (uống), ngày 8, 15, 22 mỗi tháng. (ngừng vào tuần có Vincristine)
– Mercaptopurine: 75mg/m2/ngày (uống): Liên tục.
– IT: 3 thuốc mỗi 3 tháng vào ngày 1 của tái tấn công, bắt đầu từ RI tháng thứ 3 (RI tháng 3, 6, 9, 12, 15, 18), tổng cộng 6 mũi.
Lưu ý:
– Điều kiện duy trì mỗi tháng khi bạch cầu trung tính > 0,5G/L, tiểu cầu > 100G/L.
– Người bệnh đã xạ trị thí không được IT nữa.
– Tiếp tục phòng ngừa Pneumocystic carinii trong giai đoạn duy trì với bactrim 25 mg/kg x 1 liều, 3 ngày mỗi tuần. Trường hợp người bệnh không chịu đựng được giai đoạn duy trì, ngưng bactrim và chuyển sang pentacarinat phun khí dung mỗi tháng.