1. KHÁI NIỆM
Vỡ tử cung là một trong các tai biến sản khoa có thể gây tử vong mẹ và thai nhi. Hiện nay nhờ tiến bộ của khoa học trong lĩnh vực gây mê hồi sức cũng như trình độ chuyên khoa sản được nâng cao cùng việc mở rộng mạng lưới quản lý thai nghén, hạn chế các thủ thuật thô bạo, chỉ định mổ lấy thai kịp thời nên tỷ lệ vỡ tử cung đã giảm đi nhiều.Vỡ tử cung có thể xảy ra trong thời kỳ mang thai, nhưng thường xảy ra trong giai đoạn chuyển dạ.
2. CHẨN ĐOÁN
2.1. Vỡ tử cung trong thời kỳ thai nghén
Thường ít gặp
2.1.1. Triệu chứng cơ năng
– Có thể xảy ra ở bất kỳ tuổi thai nào. Đau chói vùng hạ vị đột ngột (tự nhiên hoặc sau chấn thương vùng bụng).
2.1.2. Triệu chứng toàn thân
– Choáng nhẹ hay nặng tùy theo mức độ mất máu.
2.1.3. Triệu chứng thực thể
– Tử cung: có điểm đau chói vùng vết mổ cũ hoặc sờ thấy mất ranh giới tử cung bình thường. Có thể thai nằm trong ổ bụng. Không còn hoạt động tim thai.
– Âm đạo ra máu đỏ, ngôi thai thay đổi đặc biệt trường hợp thai vào trong ổ bụng, nước ối có màu đỏ, ấn đau vùng vết mổ.
2.1.4. Triệu chứng cận lâm sàng
– Siêu âm: thai nằm trong ổ bụng, không thấy hoạt động tim thai.
– Công thức máu: hồng cầu giảm, hemoglobin giảm, hematocrit giảm.
2.2. Vỡ tử cung trong thời kỳ chuyển dạ
2.2.1. Dọa vỡ tử cung
– Sản phụ đau nhiều do cơn co tử cung mau, mạnh.
– Tử cung co thắt hình quả bầu nậm.
– Vòng Bandl (chỗ thắt thành vòng giữa đoạn dưới và thân tử cung) lên cao. Thân tử cung bị đảy lên cao thì sờ thấy 2 dây chằng tròn bị kéo dài (dấu hiệu Frommel)
– Thai suy: tim thai nhanh, hoặc chậm, hoặc không đều.
– Thăm âm đạo: thấy nguyên nhân đẻ khó (bất tương xứng thai- khung chậu, ngôi bất thường, u tiền đạo,…).
2.2.2. Vỡ tử cung
Chẩn đoán dựa vào các triệu chứng sau:
– Triệu chứng lâm sàng:
+ Có triệu chứng của dọa vỡ tử cung, trừ trường hợp có sẹo mổ cũ ở tử cung.
+ Thai phụ đang đau dữ dội, sau một cơn đau chói đột ngột, rồi bớt đau dần.
+ Thường có dấu hiệu choáng: mặt tái nhợt, vã mồ hôi, mạch nhanh, huyết áp tụt và ngất đi.
+ Tử cung không còn hình dạng bình thường, không còn dấu hiệu vòng Bandl
+ Bụng chướng, nắn đau.
+ Sờ thấy phần thai dưới da bụng
+ Mất cơn co tử cung
+ Tim thai không còn hoạt động
+ Ra máu âm đạo
– Khám trong: không xác định được ngôi thai.
+ Có thể thấy nước tiểu có máu
+ Nhiều khi chảy máu sau đẻ, kiểm tra phát hiện vỡ tử cung.
– Triệu chứng cận lân sàng:
+ Siêu âm có thể thấy thai nằm trong ổ bụng, không thấy hoạt động tim thai, thấy tổ thương ở tử cung, dịch trong ổ bụng…
+ Xét nghiệm công thức máu: thiếu máu
– Các hình thái lâm sàng:
+ Vỡ tử cung hoàn toàn: tử cung bị tổn thương toàn bộ các lớp từ niêm mạc, đến cơ tử cung và phúc mạc. Thường thai và rau bị đẩy vào trong ổ bụng.
+ Vỡ tử cung dưới phúc mạc: tử cung bị tổn thương lớp niêm mạc và cơ, lớp phúc mạc còn nguyên vẹn. Thai và rau vẫn nằm trong tử cung.
+ Vỡ tử cung phức tạp: vỡ tử cung hoàn toàn kèm theo tổn thương tạng xung quang như bàng quang, niệu quản, mạch máu, đại- trực tràng,…
+ Vỡ tử cung ở người có sẹo mổ cũ: thường vết mổ bị nứt một phần, ít chảy máu. Nhiều khi chỉ chẩn đoán được khi mổ lấy thai hoặc khi kiểm soát tử cung.
– Chẩn đoán phân biệt với rau tiền đạo, rau bong non.
3. XỬ TRÍ
3.1. Nguyên tắc
– Gọi giúp đỡ, huy động những phẫu thuật viên có kinh nghiệm tham gia phẫu thuật cho người bệnh.
– Hồi sức nội khoa song song với xử trí sản khoa.
– Phẫu thuật cấp cứu. Nếu tại cơ sở không có khả năng phẫu thuật thì phải nhanh chóng chuyển tuyến hay mời tuyến trên xuống giúp đỡ.
3.2. Xử trí cụ thể
3.2.1. Dọa vỡ tử cung
– Xử trí ngay bằng thuốc giảm co tử cung và lấy thai.
– Nếu đủ điều kiện thì lấy thai đường dưới bằng Forceps, nếu không đủ điều kiện thì mổ lấy thai.
3.2.2. Vỡ tử cung
Hồi sức nội khoa:
– Đánh giá và theo dõi các dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhịp thở.
– Cho sản phụ nằm đầu thấp, ủ ấm, thở oxy.
– Lập đường truyền tĩnh mạch, bù khối lượng tuần hoàn bằng truyền dịch đẳng trương Ringer lactat, Natrichlorua 0,9%; dung dịch cao phân tử như Gelafuldin, Heasteril; truyền máu và các chế phẩm của máu. Lượng dịch, máu truyền và tốc độ truyền phụ thuộc tình trạng sản phụ và lượng máu mất.
– Kháng sinh liều cao.
– Thông tiểu và theo dõi lượng nước tiểu. Phẫu thuật:
– Mổ lấy thai nếu không đủ điều kiện lấy thai đường âm đạo.
– Tùy tổn thương tử cung và nguyện vọng sinh đẻ của sản phụ mà quyết định cắt tử cung hay bảo tồn tử cung.
– Chỉ bảo tồn tử cung khi điều kiện cho phép: người bệnh trẻ tuổi muốn còn sinh đẻ, vết rách mới, gọn không nham nhở.
– Phẫu thuật cắt tử cung bán phần hoặc hoàn toàn. Nếu có tổn thương cổ tử cung thì nên cắt tử cung hoàn toàn.
– Kiểm tra kỹ các tạng liên quan, nhất là niệu quản và bàng quang để xử trí các tổn thương kịp thời tránh bỏ sót.
4. BIẾN CHỨNG
4.1. Tử vong mẹ và thai: nếu không được xử trí kịp thời, nhất là vỡ tử cung xảy ra ở các tuyến không có khả năng phẫu thuật.
4.2. Cắt tử cung: tỷ lệ cắt tử cung cao ở những trường hợp vỡ tử cung
4.3. Tổn thương tạng: có thể tổn thương bàng quang, niệu quản, mạch hạ vị, đại – trực tràng khi vỡ tử cung và trong khi phẫu thuật xử trí vỡ tử cung.
5. PHÒNG BỆNH
– Quản lý thai nghén, phát hiện các trường hợp thai nghén có nguy cơ cao chảy máu sau đẻ như đẻ nhiều lần, có vết mổ ở tử cung, bất tương xứng thai- khung chậu,…
– Sử dụng thuốc tăng co tử cung đúng chỉ định và liều lượng.
– Thực hiện các phẫu thuật, thủ thuật sản khoa đúng chỉ định, đủ điều kiện và đúng kỹ thuật.