PHẦN 1: CƠ CHẾ CHẤN THƯƠNG - VẾT THƯƠNG BỤNG

Trong thời bình cũng như thời chiến, thương tổn các tạng trong ổ bụng gây ra bởi chấn thương hay vết thương là một cấp cứu ngoại khoa rất thường gặp. Tử vong vì mất máu, nhiễm trùng ổ bụng và suy đa cơ quan sẽ rất cao nếu các thương tổn này không được chẩn đoán sớm và xử trí hợp lý. Chẩn đoán sớm có thể gặp khó khăn do các triệu chứng ở vùng bụng bị che lấp hay chưa biểu hiện rõ trong bệnh cảnh đa thương với nhiều thương tổn kết hợp. Do đố, mỗi một bệnh nhân bị chấn thương vùng bụng cần được lượng giá một cách tích cực và kỹ lưỡng qua thăm khám lâm sàng, kết hợp với các phương tiện cận lâm sàng cho đến khi nào xác minh được rằng các tạng trong ổ bụng không bị tổn thương.

I. NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ

A. CHẤN THƯƠNG KÍN VÙNG BỤNG

Nguyên nhân thường gặp nhất là tai nạn giao thông. Ngoài chấn thương bụng kín (CTBK), nạn nhân thường vào viện với nhiều chấn thương khác (sọ não, lồng ngực…). Tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt, cũng không phải ít gặp.

Các tạng trong ổ bụng có thể bị tổn thương bởi nhiều cơ chế khác nhau:

– Tăng đột ngột áp lực trong ổ bụng do bị đập trực tiếp vào bụng bởi một lực mạnh, bị ép giữa hai lực.

– Thay đổi lực quán tính do dừng lại đột ngột trong khi di chuyển ở vận tốc cao (trong tai nạn giao thông, rơi từ trên cao xuống).

B. VẾT THƯƠNG BỤNG

Trong thời bình, vết thương bụng thường do bạch khí gây ra (dao, cọc nhọn…) hơn là do hỏa khí (đạn thẳng, mảnh mìn…).

Tùy theo lá phúc mạc thành có bị chọc thủng không, vết thương bụng được chia ra là vết thương thấu bụng (VTTB) hay không thấu bụng.

Cần phân biệt thêm:

– Vết thương xuyên khi đạn đạo đi qua ổ bụng với một lỗ vào và một lỗ ra.

– Vết thương chột khi chỉ có một lỗ vào, mảnh hay đạn hoặc nằm trong bề dầy của thành bụng hoặc nằm trong ổ bụng.

– Vết thương tiếp tuyến khi đạn đạo đi trợt qua bề dầy của thành bụng. Ở loại vết thương này, tuy lá phúc mạc thành không bị chọc thủng nhưng các tạng trong ổ bụng có thể bị tổn thương do cơ chế sóng động (gây ra bởi đạn thẳng).

II. ĐẶC ĐIỂM THƯƠNG TỔN

A. TÍNH PHỔ BIẾN

1. Trong CTBK, tạng đặc thường bị thương tổn nhiều hơn tạng rỗng. Gan, lách, tụy… có thể bị vỡ do va chạm vào bờ sườn, cột sống,… gây ra chảy máu, rò rỉ dịch mật, dịch tụy vào trong ổ bụng.

Dạ dày, ruột, bàng quang có thể bị vỡ do thay đổi đột ngột áp lực trong ổ bụng nhất là khi đang căng đầy vào thời điểm bị chấn thương, gây ra viêm phúc mạc.

Các tạng cũng có thể bị tổn thương do bị bứt rách khỏi các mạc treo, mạc chằng…

2. Trong vết thương thấu bụng, tạng rỗng thường bị thương tổn nhiều hơn tạng đặc. Nếu do bạch khí thì thường các tạng ở kề cận vết thương sẽ bị thương tổn, nếu do hỏa khí thì các tạng ở xa vết thương cũng có thể bị thủng, rách do đạn đạo đi vòng vèo trước khi xuyên qua ổ bụng.

Cần lưu ý, các tạng trong ổ bụng cũng có thể bị thương tổn do các vết thương ở vùng tầng sinh môn hay ở vùng thấp của ngực (do vòm hoành có thể nâng cao đến khoảng liên sườn 4 trên đường trung đòn khi hít thở vào sâu).

B. TÍNH KẾT HỢP

1. Chấn thương kín vùng bụng thường kết hợp với chấn thương sọ não, lồng ngực, gãy xương tứ chi hay khung chậu.

Vết thương ngực-bụng cũng rất thường gặp đối với các vết thương ở vùng thấp của ngực.

Bệnh cảnh lâm sàng của các chấn thương kết hợp này nhiều khi rất rầm rộ (như suy hô hấp cấp, sốc mất máu, hôn mê,…) thu hút trước tiên sự chú ý của thầy thuốc hay làm lu mờ các triệu chứng vùng bụng nên dễ dẫn đến bỏ sót hay chẩn đoán muộn một thương tổn ở ổ bụng.

2. Trong ổ bụng, tạng đặc có thể bị vỡ cùng với tạng rỗng.

Tiên lượng thường rất nặng nề trên bệnh nhân đa thương hay khi có nhiều tạng đặc trong ổ bụng bị tổn thương.

C. THƯƠNG TỔN GIẢI PHẪU

1. Tạng đặc

a. Gan

Gan có thể bị vỡ nát, nứt rộng gây chảy máu vào ổ bụng hay có thể vỡ dưới bao (trong nhu mô), hoặc bị bứt rách khỏi các dậy chằng treo gan. Vùng gan bị vỡ nát với nhiều mô hoại tử và mạch máu, đường mật trong gan bị đứt rách là nguyên nhân của chảy máu ồ ạt trong ổ bụng hay rò rỉ dịch mật, nhiễm trùng ổ bụng sau chấn thương.

Vết thương gan có thể là một đường rách, vỡ sâu được bít bởi cục máu đông hay bị vỡ nát với bờ vết thương nham nhở nếu do hỏa khí.

Thương tổn gan có thể được chia làm 6 mức độ (Bảng 1).

Bảng 1. Phân độ thương tổn gan theo Moore

Phân độ	Thương tổn
Độ 1	Tụ máu dưới bao < 10% diện tích Rách bao gan và nhu mô < 1cm chiều sâu
Độ 2	Tụ máu dưới bao 10-50% diện tích hay trong nhu mô < 10 cm đường kính Vỡ gan 1-3cm bề sâu và < 10 cm chiều dài
Độ 3	Tụ máu dưới bao lan rộng > 50% diện tích hay trong nhu mô > 10 cm đường kính Vỡ gan > 3 cm bề sâu
Độ 4	Vỡ 25-75% thùy gan hay từ 1-3 hạ phân thùy trong một thùy gan
Độ 5	Vỡ > 75% thùy gan hay trên 3 hạ phân thùy trong một thùy gan Có thương tổn mạch máu (tĩnh mạch chủ sau gan, các tĩnh mạch gan lớn)
Độ 6	Gan bị bứt ra khỏi các dây chằng treo gan, cuống gan

b. Lách

Lách có thể bị vỡ nát, vỡ ở một cực hay vỡ dưới bao. Một mảnh hỏa khí có thể nằm sâu trong nhu mô lách, gây tụ máu dưới bao, vết thương được bít bởi cục máu đông; có thể tự cầm máu nhưng cũng có thể vỡ thứ phát (vỡ lách 2 thì).

Thương tổn lách sau chấn thương có thể được phân chia làm 5 mức độ (Bảng 2).

Lách vỡ sẽ được xử trí tùy theo mức độ thương tổn và toàn trạng của bệnh nhân.

Bảng 2. Phân độ thương tổn lách theo Moore

Phân độ	Thương tổn
Độ 1	Tụ máu dưới bao < 10% diện tích Rách bao lách, vỡ nhu mô < 1cm chiều sâu
Độ 2	Tụ máu dưới bao 10-50% diện tích; tụ máu trong nhu mô < 5cm bề sâu Vỡ nhu mô 1-3cm bề sâu không ảnh hưởng đến mạch máu bè
Độ 3	Tụ máu dưới bao > 50% diện tích; vỡ khối máu tụ dưới bao; tụ máu trong nhu mô > 5cm bề sâu Vỡ nhu mô > 3cm bề sâu hay có ảnh hưởng mạch máu bè
Độ 4	Vỡ thùy lách hay đứt mạch máu rốn lách chi phối > 25% lách
Độ 5	Vỡ nát Đứt cuống lách

c. Tụy

Chấn thương vỡ tụy ít gặp hơn vết thương tụy nhưng tỉ lệ tử vong lại cao hơn nhiều.

Tụy thường có thể bị vỡ do bị chấn thương trực tiếp bởi một lực rất mạnh vào vùng thượng vị và có thể đi kèm với chấn thương tá tràng.

Chấn thương tụy có thể được chia ra làm 4 mức độ (Bảng 3).

Thương tổn nặng nề ở tuyến tụy làm xấu đi tiên lượng của bệnh nhân và để lại nhiều biến chứng, di chứng như áp xe tụy, nang giả tụy, rò tụy…

Bảng 3. Phân độ chấn thương tụy theo Moore

Phân độ	Thương tổn
Độ 1	Dập, vỡ tụy không có thương tổn ống tụy
Độ 2	Đứt lìa đuôi tụy và/hoặc chấn thương mô tụy có thương tổn ống tụy
Độ 3	Đứt lìa đầu tụy hay chấn thương tụy có kèm thương tổn ống tụy
Độ 4	Chấn thương khối tá-tụy có hay không thương tổn bóng Vater

d. Thận

Thận có thể bị vỡ nát, đứt cuống thận nhưng thường gặp nhất là giập thận, vỡ dưới bao hay vỡ một phần tạo thành khối máu tụ quanh thận (sẽ được trình bày riêng).

2. Tạng rỗng

a. Dạ dày

Vỡ dạ dày sau chấn thương rất hiếm gặp; hầu hết thủng dạ dày là do vết thương thấu bụng. Dạ dày có thể thủng cả mặt trước lẫn mặt sau, gây chảy máu vào trong dạ dày và viêm phúc mạc.

b. Tá tràng (TT)

Vỡ tá tràng, thường gặp trong CTBK hơn là do VTTB, được chia ra vỡ trên hay dưới bóng Vater và vỡ mặt trước hay mặt sau. Chấn thương TT có thể được chia làm 5 mức độ (Bảng 4).

Bảng 4. Phân độ vỡ tá tràng theo Moore

Phân độ	Thương tổn
Độ 1	Rách lớp thanh – cơ, không thủng Tụ máu một đoạn tá tràng
Độ 2	Vỡ < 50% chu vi Tụ máu > một đoạn
Độ 3	Vỡ 50-75% chu vi TT2 Vỡ 50-100% chu vi TT1, TT3, TT4
Độ 4	Vỡ > 75% chu vi TT2, thương tổn bóng Vater hay đoạn xa ống mật chủ
Độ 5	Vỡ nặng khối tá-tụy Tá tràng bị triệt mạch

c. Ruột non

Có thể bị vỡ, rách hay thủng ở nhiều chỗ; đôi khi bị đứt lìa. Có khi lỗ thủng nhỏ được bít tạm thời bởi bã thức ăn hoặc khó phát hiện như khi thủng ở bờ mạc treo. Đôi khi mạc treo ruột bị rách gây chảy máu vào ổ bụng hoặc thiếu máu nuôi đoạn ruột tương ứng nếu rách rộng.

d. Đại tràng và trực tràng

Có thể bị thủng, vỡ ở nhiều vị trí khác nhau, vỡ vào trong ổ bụng hay thủng mặt các đoạn cố định của đại tràng, vết thương tầng sinh môn do cọc nhọn hay do hỏa khi có thể gây thủng trực tràng ngoài phúc mạc.

e. Bàng quang

Có thể bị thủng ngoài phúc mạc trong gãy xương chậu hoặc vỡ trong phúc mạc khi chứa đầy nước tiểu vào thời điểm chấn thương.

f. Cơ hoành

Có thể bị vỡ hoặc thủng trong vết thương ngực bụng. Nếu đường vỡ rộng, có thể dẫn đến thoát vị hoành.