Thủng do loét là một biến chứng nặng và thường gặp, đứng thứ hai sau biến chứng chảy máu của bệnh loét dạ dày-tá tràng.
Thủng loét dạ dày-tá tràng cần được chẩn đoán sớm và can thiệp cấp cứu kịp thời hhằm cứu sống người bệnh, giảm tỉ lệ tử vong và biến chứng sau mổ.
1. DỊCH TỄ HỌC – NGUYÊN NHÂN
1.1. DỊCH TỄ HỌC
1.1.1. Tần suất
Trong các biến chứng của bệnh loét dạ dày -tá tràng, thủng ổ loét chiếm tỉ lệ 5-10%.
Ở Việt Nam, theo Đỗ Đức Vân trong 31 năm (1960-1990) tại Bệnh viện Việt Đức- Hà Nội có 2.481 trường hợp thủng loét dạ dày-tá tràng. Theo Phan Thanh Minh, trong 5 nằm (1995-1999) tại 3 Bệnh viện lớn ở Hà Nội (Việt Đức, Bạch Mai và Saint Paul) có 621 trường hợp, trung bình vào khoảng 120 trường hợp mỗi năm.
Tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định TP. Hồ Chí Minh, theo Nguyễn Anh Dũng, trong 1 năm (1996-1997) có 109 trường hợp. Và tại Chợ Rẫy, theo Trần Thiện Trung, trong 1 năm (1998-1999) có 170 trường hợp thủng loét dạ dày-tá tràng.
1.1.2. Giới
Ở các nước, tỉ lệ nam/nữ vào khoảng 2,5- 3/1. Ở Việt Nam: theo Đỗ Đức Vân là 15/1, và theo Lê Ngọc Quỳnh tại Bệnh viện Saint Paul Hà Nội giai đoạn 1986 -1993 là 12,4/1.
1.1.3. Tuổi
Thủng do loét có thể xảy ra từ 13-98 tuổi, gặp nhiều trong độ tuổi lao động từ 20-50 tuổi. Tuổi trung bình theo Đỗ Đức Vân là 38,85.
1.1.4. Nghề nghiệp
Thủng ổ loét thường xảy ra ở những bệnh nhân làm lao động chân tay (công nhân, nông dân, ngư dân, bốc vác….). Theo Weir, thủng xảy ra cao nhất ở người làm nghề đánh cá, nông dân. Theo Lê Ngọc Quỳnh, thủng chiếm 43,7% ở công nhân và nông dân, và theo Trần Thiện Trung ở nông dân chiếm 55,8% và công nhân là 8,1%.
1.1.5. Mùa
Ở phương Tây, triệu chứng của bệnh loét và biến chứng thủng có tỉ lệ tăng cao ở mùa đông, giống nhau ở mùa xuân và mùa hạ nhưng thấp ở mùa thu.
Ở Việt Nam, Đỗ Sơn Hà (Viện quân y 103 – Hà Nội 1995) gặp 62% trường hợp thủng ở mùa đông-xuân, và theo Nguyễn Cường Thịnh (Bệnh viện quân đội 108-1995) thời gian thủng xảy ra chủ yếu vào lúc sáng sớm.
1.2. NGUYÊN NHÂN VÀ YẾU TỐ THUẬN LỢI
Thủng là một biến chứng của bệnh loét dạ dày-tá tràng, nguyên nhân và yếu tố thuận lợi của bệnh loét gồm: Vai trò của acid, vai trò của nhiễm Helicobacter pylori, vai trò của NSAIDs… được tóm tắt ở (sơ đồ 1).
| Hệ thống sinh loét | Hệ thống bảo vệ |
| Acid
Pepsin Mật NSAIDs Vi khuẩn H.pylori |
Chất nhầy
Bicarbonate Tế bào biểu mô Prostaglandins |
Sơ đồ 1. Cơ chế cân bằng giữa hệ thống sinh loét và hệ thống bảo vệ
Tỉ lệ nhiễm H. pylori qua các công trình nghiên cứu trong và ngoài nước là 95- 100% trong loét tá tràng và 75-85% trong loét dạ dày. Tỉ lệ này là 39-85% trong biến chứng chảy máu và là 80-96% trong thủng do loét dạ dày-tá tràng.
Trong đó nguyên nhân loét do việc sủ dụng NSAIDs/Aspirin chiếm tỉ lệ 15-20% và có thể là nguy cơ gây ra biến chứng như chảy máu hoặc thủng, sử dụng Corticoids trên những bệnh nhân loét có thể làm chậm quá trình lành sẹo và có thể làm nặng thêm diễn tiến của thương tổn loét và cũng có thể đưa đến các biến chứng chảy máu hoặc thủng. Ngoài ra thủng do loét cấp tính (Curling) có thể xảy ra sau một nhiễm trùng, bỏng, chấn thương nặng hoặc bệnh nhân đang trong thời gian nằm điều trị tại Khoa săn sóc đặc biệt…
2. GIẢI PHẪU BỆNH
2.1. LỖ THỦNG
2.1.1. Đặc điểm
Loét được định nghĩa là thương tổn từ lớp niêm mạc, xuyên qua lớp cơ niêm đến lớp cơ. Thủng ổ loét là khi thương tổn loét ở lớp cơ tiếp tục xuyên thủng qua lớp thanh mạc. Thủng hầu như chỉ có một lỗ và có thể xảy ra trên nền một ổ loét non, mềm mại hay trên một ổ loét xơ chai. Theo Đỗ Đức Vân, trên 2.481 trường hợp, thủng ổ loét non là 26% và ổ loét xơ chai là 74%. Theo Trần Thiện Trung, trên 115 trường hợp thủng ổ loét non là 28% và xơ chai là 72%.
Về mô bệnh học, thủng ổ loét chủ yếu là mạn tính, về thời gian, một số tác giả căn cứ vào tiền sử đau để phân biệt thủng ổ loét cấp hay mạn tính (nếu thời gian < 3 tháng là cấp tính và > 3 tháng là mạn tính). Tuy nhiên trong trường hợp thủng ổ loét “câm” (bệnh nhân không có tiền sử đau dạ dày, thủng là biểu hiện đầu tiên đưa bệnh nhân tới nhập viện) thì rất khó đánh giá và chẩn đoán cần dựa vào mô bệnh học.
2.1.2. Vị trí
Loét tá tràng có tần suất cao hơn loét dạ dày từ 3-4 lần. Vì vậy, trong biến chứng thủng do loét, thủng tá tràng gặp nhiều hơn thủng dạ dày. Theo Trần Thiện Trung trên 115 trường hợp, thủng ổ loét tá tràng là 96,5% và ở dạ dày là 3,5%. Theo Nguyễn Cường Thịnh trên 163 trường hợp, thủng ở tá tràng là 90,8%, ở dạ dày là 7,4% và thủng loét miệng nối là 1,8%. Trong đa số các trường hợp, vị trí ổ loét được xác định dễ dàng trong khi mổ căn cứ vào tĩnh mạch Mayo (trước môn vị) và cơ môn vị… Tuy nhiên trong một số ít trường hợp, ổ loét thủng kèm theo phù nề, co kéo và viêm dính nên khó xác định chính xác vị trí.
Hầu hết là thủng của loét mặt trước hành tá tràng hoặc của loét dạ dày gây ra viêm phúc mạc. Ở dạ dày, đôi khi thủng vào hậu cung mạc nối gây áp xe hậu cung mạc nối.
Thủng trong trường hợp ổ loét đối nhau (kissing ulcer), theo Trần Thiện Trung là 3,52% và theo Debas và Mulvihill là 5-10%. Ở các trường hợp này, loét thủng có thể kèm theo biến chứng chảy máu, biến chứng này xảy ra cùng lúc hay mấy ngày sau khâu thủng.
2.1.3. Kích thước lỗ thủng
Kích thước lỗ thủng thay đổi tùy theo vị trí. Ở tá tràng lỗ thủng có kích thước thường nhỏ hơn 1cm, trong khi đó ở dạ dày thường to có khi từ 2-2,5cm hay hơn. Trong trường hợp thủng ở dạ dày, cần phân biệt ổ loét lành hay ác. Ổ loét ác tính thường có bờ dốc, gồ cao, cứng và cần phải dựa vào mô bệnh học để chẩn đoán xác định.
2.1.4. Bờ lỗ thủng
Trong trường hợp ổ loét xơ chai, bờ ổ loét thủng thường rắn và sượng, khi khâu nếu không cắt bỏ mô xơ chai xung quanh bờ ổ loét, hay cắt không đủ rộng vào mô mềm mại, chỉ khâu sẽ làm rách tổ chức và có thể bị bục. Trường hợp ổ loét non mềm mại thì khâu lại dễ dàng.
2.2. TÌNH TRẠNG Ổ BỤNG
Ngay sau khi thủng, dịch dạ dày-tá tràng tràn vào khoang phúc mạc và trong những giờ đầu gây nên viêm phúc mạc hóa học. Lúc này dịch trong ổ bụng vô trùng, phúc mạc bị kích thích do acid của dịch vị. Rất khó xác định thời gian là bao lâu để viêm phúc mạc hóa học trở thành viêm phúc mạc vi khuẩn. Khi chưa nhiễm khuẩn thì dịch trong xoang bụng có màu đục, xanh xám hay vàng nhạt do có lẫn dịch mật, khôrig mùi và hơi chua, dịch hơi sánh và nhơn nhớt, có thể có cả thức ăn nát vụn như hạt cơm, rau, giá… chưa tiêu hóa hết. Về sau dịch trong ổ bụng bị nhiễm khuẩn, lúc này viêm phúc mạc hóa học trở thành viêm phúc mạc vi khuẩn và thành mủ. Khi bệnh nhân đến muộn, ổ bụng sẽ có rất nhiều màng giả dính vào các tạng lân cận trên và dưới gan, giữa các quai ruột và nhiều nhất là tại chỗ thủng.
Thời gian để viêm phúc mạc hóa học trở thành viêm phúc mạc vi khuẩn, có thể trên 12 giờ hoặc 18-24 giờ sau khi thủng.