1. ĐẠI CƯƠNG
Với tần suất bệnh vào khoảng 20-25% dân số và tỷ lệ kiểm soát huyết áp (HA) thành công còn khiêm tốn (vào khoảng dưới 30%, ngay cả ở các nước phát triển), THA ngày nay là vấn đề của y tế cộng đồng.
Cho dù bệnh học THA được biết đến khá rõ, 95% bệnh THA không xác định được nguyên nhân (THA vô căn, THA tiên phát). Cơ chế gây bệnh phức tạp, người ta cho rằng đó là bệnh đa yếu tố vì phụ thuộc vào sự tương tác của nhiều gen và các yếu tố môi trường.
2. SINH BỆNH HỌC THA
2.1. Cơ chế hình thành THA
HA phụ thuộc vào cung lượng tim và sức cản ngoại biên (SCNB). Cung lượng tim phụ thuộc vào nhịp tim và thể tích thất trái. Sức cản ngoại biên là lực chống lại dòng máu, phụ thuộc vào chiều dài động mạch, bán kính động mạch và độ quánh máu. Ta có công thức:
BP: Blood pressure (HA)
CD: Cardiac output (cung lượng tim)
PR: Peripheral resistance (sức cản ngoại biên)
HR: Heart rate (nhịp tim)
SV: Stroke volume (thể tích nhát bóp trong 1 phút)
L: Chiều dài động mạch
R: Bán kính động mạch
ƛ: Độ quánh máu
THA xảy ra khi có sự tăng cung lượng tim, hoặc tăng sức cản ngoại biên, hoặc cả hai cùng gia tăng (hình 6.1).
Cung lượng tim liên quan đến tiền tải và sức co bóp tim do đó nó liên quan đến thể tích dịch, lượng sodium và hoạt động của cảm thụ β adrenergic. Sức cản ngoại vi phụ thuộc vào sự co mạch hay phì đại cấu trúc mạch. Hai yếu tố này bị chi phối bởi nhiều cơ chế bao gồm hệ giao cảm, hệ RAA, các peptid vận mạch, di truyền và stress.
Hình 6.1: Cơ chế tăng huyết áp
2.2. Sự điều hòa HA
Trên một cá thể, trị số HA thay đổi khá nhiều trong ngày do HA phụ thuộc nhiều yếu tố như cảm xúc, giờ trong ngày, hoạt động thể lực. Tuy nhiên nhờ vào cơ chế tự điều hòa của cơ thể, giúp HA dao động trong phạm vi sinh lý. Khi sự tự điều hòa không hiệu quả sẽ dẫn đến các bệnh lý HA.
Sự điều hòa HA nhanh và sớm là vai trò của hệ thần kinh thông qua các áp cảm thụ quan thành mạch (sự gia tăng HA ở thành động mạch chủ và xoang cảnh sẽ kích thích áp cảm thụ quan, những xung động theo dây Cyon và Hering đến hành não, kích thích dây X làm chậm nhịp tim, giảm HA và ngược lại) cũng như các hoạt động của catecholamine.
Điều hòa chậm hơn là vai trò của các thể dịch, hệ renin – angiotensin – aldosterone (RAA). Renin được phát hiện năm 1898, là men thủy phân protein do các tế bào cạnh cầu thận tiết ra, không có hoạt tính. Khi vào máu, renin tác động lên angiotensinogen, biến chất này thành angiotensin I là một peptid có 10 acid amin cũng không có hoạt tính. Khi qua phổi và một số vùng khác trong hệ mạch máu, angiotensin I được kích hoạt bởi men chuyển thành angiotensin lI. Angiotensin II có tác dụng co mạch rất mạnh, đồng thời kích thích vỏ thượng thận tiết aldosterone, chất này gây giữ muối, nuớc. Angiotensin II còn có tác dụng lên phì đại tế bào mạch máu (hình 6.2). Bên cạnh hệ RAA lưu hành trong máu, ngày nay người ta phát hiện hệ RAA tại mô, tác động thông qua cơ chế tự tiết và cận tiết.
Vai trò của các tuyến nội tiết và chất nội sinh khác:
- Endothelin được sản xuất từ tế bào nội mạc.
- Vai trò prostaglandin, kinin.
- Các oxid nitric từ tế bào nội mạc.
- Yếu tố lợi niệu nhĩ.
- Hormone thượng thận: aldosterone, adrenalin.
Điều hòa HA sau cùng là sự tham gia của thận thông qua việc điều chỉnh thể tích máu lưu thông.
3. THA VÔ CĂN
THA vô căn là dạng THA không tìm được nguyên nhân. Người ta xem đó là bệnh đa yếu tố, trong đó có sự tương tác giữa yếu tố di truyền và môi trường.
Tính di truyền được xác định trong bệnh THA, thông qua các nghiên cứu di truyền quần thể, nghiên cứu trên trẻ sanh đôi cũng như các phân tích phả hệ.
- Tần suất bệnh THA cao từ 2-7 lần ở người có bố hoặc mẹ bị THA so với quần thể chung.
- Khả năng bệnh THA ở trẻ có bố và mẹ đều THA cao hơn so với trẻ chỉ có một trong người hoặc bố mẹ bị THA.
- Tương quan về bệnh THA ở trẻ sanh đôi cùng trứng.
Di truyền có thể do đa yếu tố, có tác động lên của các yếu tố môi trường, do một số khuyết tật gen như gen điều hòa cathecholamine, gen kiểm soát yếu tố tăng trưởng, gen qui định hệ thống RAA, hoặc sự biến đổi của một gene với hậu quả gây THA như bệnh thận đa nang, bệnh tăng aldosterone có hiệu quả với điều trị mineralocorticoid, tăng sản tuyến thượng thận bẩm sinh, hội chứng Liddle..
Các yếu tố môi trường cũng được đề cập đến trong THA vô căn như ăn mặn, béo phì, uống rượu, stress…
3.1. Ăn mặn
Vai trò của sodium trong sinh bệnh học của THA được biết đến từ đầu thế kỷ 20.
Các cơ sở vấn đề này:
- Người Vanomamo Indians ở miền Bắc Brazil, lượng muối bài tiết trong ngày vào khoảng 1 mmol, có trị số HA trung bình là 107/67mmHg ở nam và 98/62mmHg ở nữ vói độ tuổi 40-49 tuổi.
- Lối sống có ảnh hưởng nhất định lên sự hình thành HA, khi phân tích những người có cùng điều kiện và lối sống như nhau, thì người ăn mặn có xu hướng mắc bệnh THA cao hơn.
- Sự liên quan giữa lượng muối vào và tần suất bệnh THA trong một nghiên cứu lớn thực hiện trên 10.079 người nam và nữ ở 52 nơi trên thế giới. Kết quả cho thấy sự tương quan chặt giữa lượng sodium bài tiết trong ngày và trị số HA tâm thu, tâm trương.
- Một số người với chế độ ăn DASH (Diet Approach to Stop Hypertension) với 1.600 pg sodium/ngày có tác dụng lên THA tương tự như khi dùng một loại thuốc hạ áp.
- Với sodium 75-100 mmol/ngày, có thể làm giảm nhẹ được trị số HA trong hầu hết các nghiên cứu.
Lượng muối ăn vào nhiều mỗi ngày làm gia tăng thể tích tuần hoàn, làm tăng cung lượng tim do đó dẫn đến THA. Bên cạnh cơ chế đó, hàm lượng muối cao còn tác động gây THA theo những cơ chế khác như làm tăng canxi nội bào, đề kháng insulin, điều hòa lên thụ thể angiotensin type 1. Trên động vật thí nghiệm, lượng muối ăn vào nhiều gây THA với sự tăng oxy hóa và tổn thương thận. Tuy nhiên, chỉ vào khoảng 60% bệnh nhân ăn nhiều muối là có liên quan đến THA.
3.2. Béo phì
Tăng cân làm gia tăng tần suất mới mắc THA. Nghiên cứu đoàn hệ thực hiện trên 80.000 phụ nữ cho thấy sự gia tăng trên 5 kg ở tuổi 18 có nguy cơ tương đối THA cao hơn 60% so với người chỉ có tăng cân không quá 2 kg. Người tăng cân > 10 kg có nguy cơ THA cao gấp 2,2 lần. Theo Kannel và cộng sự, tăng mỗi 10 pound sẽ làm THA tâm thu khoảng 4 – 5 mmHg.
Cơ chế THA do béo phì bao gồm:
- Sự gia tăng hoạt động hệ thần kinh giao cảm.
- Sự gia tăng hoạt động hệ renin.
- Gia tăng aldosterone.
- Gia tăng insuline.
- Gia tăng acid béo tự do.
- Giảm nitric oxide.
- Tăng endothelin 1.
- Gia tăng leptin
3.3. Rượu
Uống nhiều rượu có liên quan đến trị số huyết áp và cà nguy cơ tai biến mạch máu não. Lượng rượu chuẩn có thể uống trong ngày vào khoảng 0,5 ounce wisky, 5 ounce rượu vang, hay 1 lon bia (1 ounce = 30 ml). Gọi là uống nhiều khi trên 5 lần lượng cho phép. Lượng rượu được khuyên dùng cho bệnh nhân THA là 60 ml wisky, 300 ml rượu vang và 720 ml bia trong 1 ngày.
3.4. Stress
Các yếu tố tâm lý, cá tính, stress đã được chứng minh có vai trò trong THA thông qua cơ chế kích thích hệ thần kinh giao cảm.
3.5. Yếu tố khác
Một số yếu tố khác cũng ảnh hưởng đến THA bao gồm tuổi, giới, chủng tộc, thuốc lá, và bất dung nạp glucose.