Tác giả: GS. TS. Ngô Quý Châu
Trích: Bệnh Học Nội Khoa – ĐH Y Hà Nội
1. ĐẠI CƯƠNG VÀ ĐỊNH NGHĨA
Viêm phổi là hiện tượng viêm nhiễm của nhu mô phổi bao gồm viêm phế nang, túi phế nang, ống phế nang, tổ chức liên kết khe kẽ và viêm tiểu phế quản tận cùng. Nguyên nhân do vi khuẩn, virus, ký sinh trùng, không phải do trực khuẩn lao.
Đặc trưng và tổn thương giải phẫu trong bệnh lý viêm phổi là khối đông đặc của nhu mô phổi, về giải phẫu bệnh người ta chia ra viêm phổi thùy và phế quản phế viêm.
Ngày nay mặc dù có nhiều kháng sinh hiệu quả nhưng viêm nhiễm cấp tính ở phổi vẫn còn là nguyên nhân tử vong quan trọng ở mọi lứa tuổi, nhất là trẻ em ở dưới 1 tuổi và người già. Hàng năm tại Mỹ có từ 2 triệu tới 3 triệu trường hợp viêm phổi, trong đó khoảng 20% các bệnh nhân phải nhập viện, và có tới 14% số bệnh nhân này tử vong. Tại Nhật Bản, hàng năm có từ 57- 70/100.000 người tử vong do viêm phổi, và là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ tư.
Viêm phổi là bệnh thường gặp. Ở Việt Nam, viêm phổi chiếm 12% các bệnh phổi (Chu Văn Ý). Trong số 3606 bệnh nhân điều trị tại khoa Hô Hấp Bệnh viện Bạch Mai từ 1996-2000 có 345 (9,57%) bệnh nhân viêm phổi – đứng thứ 4 trong tổng số bệnh nhân đến điều trị tại khoa (Ngô Quý Châu).
2. NGUYÊN NHÂN VÀ ĐlỀU KIỆN THUẬN LỢI CỦA VIÊM PHỔI
2.1. Nguyên nhân gây bệnh
Căn nguyên gây viêm phổi đầu tiên được phát hiện là phế cầu khuẩn Gram dương được Talamon phân lập từ 1883.
Hiện nay, viêm phổi do rất nhiều căn nguyên gây ra. Các căn nguyên chính gây viêm phổi bao gồm: Streptococcus pneumoniae (phế cầu), Haemophylus influenzae, Klebsiella pneumoniae, Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae và virus cúm.
2.2. Điều kiện thuận lợi
– Thời tiết lạnh, bệnh xảy ra về mùa đông.
– Cơ thể suy yếu, còi xương, già yếu.
– Nghiện rượu.
– Chấn thương sọ não, hôn mê.
– Mắc bệnh phải nằm điều trị lâu.
– Biến dạng lồng ngực, gù, vẹo cột sống.
– Bệnh ở tai mũi họng: viêm xoang, viêm amidan.
– Bệnh tắc nghẽn đường hô hấp.
3. CƠ CHẾ SINH BỆNH
3.1. Đường vào
Những tác nhân gây viêm phổi có thể theo những đường vào sau đây:
– Hít phải vi khuẩn ở môi trường bên ngoài, trong không khí.
– Hít phải vi khuẩn do ổ nhiễm khuẩn đường hô hấp trên.
– Vi khuẩn theo đường máu từ những ổ nhiễm khuẩn xa.
– Nhiễm khuẩn do đường tiếp cận của phổi.
3.2. Cơ chế chống đỡ của phổi
Khi có vật lạ vào phổi, nắp thanh quản đóng lại theo phản xạ. Từ thanh quản đến tiểu phế quản tận có lớp niêm mạc bao phủ bởi các tế bào hình trụ có lông chuyển, những tế bào hình đài tiết ra chất nhầy kết dính và đẩy các vật lạ lên phế quản lớn, từ đó phản xạ ho tống các vật lạ ra ngoài. Vai trò globulin miễn dịch là cơ sở bảo vệ đường hô hấp, IgA có nồng độ cao ở đường hô hấp trên có tác dụng chống lại virus, IgA có nồng độ thấp hơn ở đường hô hấp dưới có tác dụng làm ngưng kết vi khuẩn, trung hòa độc tố vi khuẩn, làm giảm sự bám của vi khuẩn vào niêm mạc. IgG có tác dụng làm ngưng kết vi khuẩn, làm tăng bổ thể, tăng đại thực bào, trung hòa độc tố vi khuẩn, virus, làm dung giải vi khuẩn Gram âm. Trong phế nang có nhiều đại thực bào ăn vi khuẩn.
Những người nghiện thuốc lá, thiếu oxy, thiếu máu, rối loạn về bạch cầu bẩm sinh, chức năng thực bào tại phế nang bị suy giảm, giảm khả năng miễn dịch của cơ thể là cơ sở tạo điều kiện cho vi khuẩn gây bệnh.
4. TỔN THƯƠNG GlẢI PHẪU BỆNH
– Viêm phổi do phế cầu khuẩn thường gặp ở thùy dưới phổi phải nhiều hơn phổi trái, trường hợp bị cả hai bên hiếm gặp hơn.
– Có khi bị nhiều thùy phổi.
– Các giai đoạn viêm phổi thùy cổ điển của Laennec.
4.1. Giai đoạn sung huyết
Vùng phổi bị tổn thương sung huyết mạnh, các mạch máu giãn rộng, thoát hồng cầu, bạch cầu tơ huyết vào phế nang, cấy dịch ở ổ viêm có nhiều vi khuẩn gây bệnh.
4.2. Giai đoạn gan hoá đỏ
Sau khi bị bệnh 1-2 ngày, thuỳ phổi bị tổn thương có màu đỏ chắc như gan, cắt mảnh phổi bỏ vào nước thì chìm, trong phế nang chứa nhiều hồng cầu và bạch cầu. Lấy dịch phế nang cấy có nhiều vi khuẩn.
4.3. Giai đoạn gan hóa xám
– Vùng phổi bị tổn thương chắc như gan, màu xám, trên mặt có mủ, trong phế nang có nhiều đại thực bào, hồng cầu và bạch cầu.
– Tổn thương giải phẫu bệnh trong phế quản phế viêm: những vùng tổn thương rải rác cả hai phổi, xen lẫn với những vùng phổi lành, những vùng tổn thương tuổi cũng khác nhau, phế quản bị tổn thương nặng hơn; cắt mảnh phổi bỏ vào nước thì chìm lơ lửng.
5. TRIỆU CHỨNG
5.1. Triệu chứng của viêm phổi thùy
– Triệu chứng toàn thể:
+ Bệnh xảy ra đột ngột thường ở người trẻ tuổi, bắt đầu với một cơn rét run kéo dài khoảng 30 phút, rồi nhiệt độ tăng lên 30 – 40°C, mạch nhanh, mặt đỏ, sau vài giờ thì khó thở, toát mồ hôi, môi tím, có mụn herpes ở mép, môi.
+ Ở người già, người nghiện rượu có thể có lú lẫn, ở trẻ con có co giật. Ở3.0. người già triệu chứng thường không rầm rộ.
+ Đau ngực: luôn có, đôi khi đau ngực là triệu chứng nổi bật, đau bên tổn thương.
+ Ho khan lúc đầu, về sau ho có đờm đặc, màu gỉ sắt. Có khi nôn mửa, chướng bụng, đau bụng.
– Triệu chứng thực thể:
Trong những giờ đầu, nếu nghe phổi chỉ thấy rì rào phế nang giảm bên tổn thương, sờ và gõ bình thường, có thể nghe thấy tiếng cọ màng phổi và ran nổ cuối thì hít vào.
– Thời kỳ toàn phát: có hội chứng đông đặc:
+ Gõ đục.
+ Rung thanh tăng.
+ Rì rào phế nang mất.
+ Có tiếng thổi ống.
+ Dấu hiệu X-quang: thấy một đám mờ của một thùy hay một phân thùy, có hình tam giác đáy quay ra ngoài, đỉnh quay vào trong.
+ Xét nghiệm:
- Công thức máu: bạch cầu tăng 15-25 giga/lít, 80-90% là bạch cầu đa nhân trung tính.
- Cấy máu có thể thấy vi khuẩn gây bệnh.
- Nước tiểu có albumin, có khi có urobilinogen.
Tiến triển
– Sốt duy trì trong tuần đầu, nhiệt độ 38-40°C, khạc đờm mủ đặc.
– Có khi vàng da, vàng mắt nhẹ. Sau một tuẫn lễ thấy các triệu chứng cơ năng tăng lên, nhưng ngay sau đó thì sốt giảm, đổ mồ hôi, đi tiểu nhiều, bệnh nhân cảm thấy khoan khoái dễ chịu và bệnh khỏi, khám phổi có thể vẫn còn hội chứng đông đặc, hình ảnh X-quang tồn tại trong vài tuần. Nhưng có trường hợp bệnh nhân bị sốc: khó thở, tím môi, mạch nhanh, huyết áp hạ, có khi tử vong do trụy tim mạch, phù phổi và viêm màng ngoài tim có mủ.
5.2. Triệu chứng phế quản phế viêm
Trong nhiều năm trở lại đây người ta thấy viêm phổi thùy do phế cầu cổ điển giảm đi rất nhiều, trái lại xuất hiện nhiều phế quản phế viêm.
– Viêm phổi thùy khởi phát đột ngột ở người khỏe mạnh, phế quản phế viêm thứ phát trên những bệnh nhân bị các bệnh:
+ Bệnh truyền nhiễm: cúm, sởi, ho gà, sốt, xuất huyết.
+ Bệnh nung mủ mạn tính: nhiễm khuẩn tiết niệu, viêm tai, viêm tuỷ xương, viêm xoang có mủ.
+ Bệnh toàn thể: gầy mòn, già yếu.
+ Ứ đọng phổi: suy tim.
– Triệu chứng:
+ Từ từ, sốt nhẹ, 37°5 – 38°C.
+ Đau ngực không rõ rệt.
+ Ho và khạc đờm đặc có mủ.
– Thời kỳ toàn phát: khó thở nhiều, cánh mũi phập phồng, tím môi.
+ Khám phổi: có vùng đục, rung thanh tăng, nghe có ran nổ, ran ẩm cả hai bên phổi.
– X-quang: có nhiều nốt mờ rải rác hai bên nhất là ở vùng đáy.
– Tiến triển: bệnh thường nặng, nhất là ở trẻ sơ sinh, và những người già yếu.
6. CHẨN ĐOÁN
6.1. Chẩn đoán xác định
6.1.1. Chẩn đoán xác định viêm phổi thuỳ dựa vào
– Bệnh khởi phát đột ngột ở người trẻ.
– Có cơn rét run và sốt cao 39°C – 40°C.
– Hội chứng nhiễm khuẩn: môi khô, lưỡi bẩn, bạch cầu cao.
– Đau ngực có khi rất nổi bật.
– Ho và khạc đờm màu gỉ sắt.
– Khám phổi: hội chứng đông đặc phổi (gõ đục, rung thanh tăng, rì rào phế nang giảm), tiếng thổi ống.
– X-quang: có hội chứng lấp đầy phế nang với đám mờ đều hình tam giác đáy quay ra ngoài.
– Chụp cắt lớp vi tính: hội chứng lấp đầy phế nang, có hình phế quản hơi.
6.1.2. Chẩn đoán xác định phế quản phế viêm
– Bệnh xảy ra ở trẻ em và người già, sau khi mắc các bệnh: cúm, sởi, ho gà, bạch hầu, suy dinh dưỡng.
– Bệnh khởi phát từ từ. Sốt nhẹ 37°5 – 38°C.
– Khó thở nhiều, cánh mũi phập phồng, tím môi.
– Khám phổi: nghe phổi hai bên có nhiều ran rít và ran nổ từng vùng. Gõ có vùng đục xen lẫn vùng phổi bình thường.
– X-quang: có nhiều nốt mờ rải rác khắp cả hai phế trường, nhất là ở vùng đáy.
6.1.3. Chẩn đoán vi sinh
Việc chẩn đoán vi sinh nên được làm trước khi dùng kháng sinh, nhất là ở các trường hợp nặng, bao gồm:
– Đờm: nhuộm soi tươi và cấy.
– Cấy máu.
– Cấy dịch màng phổi.
– Cấy dịch phế quản.
– Các test phát hiện kháng thể như test ngưng kết bổ thể, ngưng kết lạnh,..
– Phát hiện kháng nguyên qua nước tiểu.
– PCR (phản ứng khuếch đại chuỗi) với từng loại vi khuẩn riêng biệt.
6.2. Một số thể lâm sàng đặc biệt
– Thể đau bụng cấp: cơn đau bụng cấp như cơn đau bụng gan, cơn đau quặn thận, bụng chướng và sờ vào rất đau, thường xảy ra khi thùy dưới phổi phải bị viêm, có nhiều trường hợp đã phải mổ bụng, cần khám phổi kỹ và chụp X-quang phổi để xác định.
– Thể ỉa chảy: hay xảy ra ở trẻ em, triệu chứng ỉa chảy kéo dài, cần khám phổi và chụp phổi để xác định.
– Thể vàng da, vàng mắt: có khi rất rõ, giống trường hợp viêm gan do virus, cần khám phổi kỹ và chụp phổi để xác định.
6.3. Chẩn đoán phân biệt
– Xẹp phổi: trung thất bị kéo về bên xẹp phổi, cơ hoành nâng lên cao.
– Tràn dịch màng phổi: nhất là vừa có viêm phổi vừa có tràn dịch màng phổi (chọc dò để xác định).
– Nhồi máu phổi: có triệu chứng đau ngực dữ dội, có khi sốc, sốt, ho ra máu, thường xảy ra ở người có bệnh tim, hoặc phẫu thuật vùng hố chậu.
– Áp xe phổi: giai đoạn đầu của áp xe phổi không thể phân biệt được cần hỏi về tiền sử, có phẫu thuật ở vùng mũi họng, nhổ răng… là những nguyên nhân thuận lợi gây áp xe phổi.
– Ung thư phổi: dấu hiệu đầu tiên của ung thư phổi có khi biểu hiện như một viêm phổi – với hội chứng nhiễm khuẩn cấp sau tắc phế quản do ung thư, sau khi điều trị hết nhiễm khuẩn mà tổn thương phổi vẫn còn tồn tại trên một tháng thì nên nghĩ đến ung thư, nhất là người có tuổi, nghiện thuốc lá.
– Giãn phế quản: trường hợp giãn phế quản bị bội nhiễm. Bệnh nhân sốt kéo dài, ho và khạc nhiều, đờm có mủ. Hình ảnh X-quang có khi là một đám mờ không đồng đều giống phế quản viêm một vùng. Bệnh nhân có tiền sử ho và khạc đờm lâu ngày, cần chụp phế quản có lipiodol hoặc chụp cắt lớp vi tính ngực lớp mỏng, độ phân giải cao để xác định.