PHẦN 2: CHẨN ĐOÁN VIÊM PHỔI

5. TRIỆU CHỨNG

5.1. Triệu chứng của viêm phổi thùy

– Triệu chứng toàn thể:

+ Bệnh xảy ra đột ngột thường ở người trẻ tuổi, bắt đầu với một cơn rét run kéo dài khoảng 30 phút, rồi nhiệt độ tăng lên 30 – 40°C, mạch nhanh, mặt đỏ, sau vài giờ thì khó thở, toát mồ hôi, môi tím, có mụn herpes ở mép, môi.

+ Ở người già, người nghiện rượu có thể có lú lẫn, ở trẻ con có co giật. Ở3.0. người già triệu chứng thường không rầm rộ.

+ Đau ngực: luôn có, đôi khi đau ngực là triệu chứng nổi bật, đau bên tổn thương.

+ Ho khan lúc đầu, về sau ho có đờm đặc, màu gỉ sắt. Có khi nôn mửa, chướng bụng, đau bụng.

– Triệu chứng thực thể:

Trong những giờ đầu, nếu nghe phổi chỉ thấy rì rào phế nang giảm bên tổn thương, sờ và gõ bình thường, có thể nghe thấy tiếng cọ màng phổi và ran nổ cuối thì hít vào.

– Thời kỳ toàn phát: có hội chứng đông đặc:

+ Gõ đục.

+ Rung thanh tăng.

+ Rì rào phế nang mất.

+ Có tiếng thổi ống.

+ Dấu hiệu X-quang: thấy một đám mờ của một thùy hay một phân thùy, có hình tam giác đáy quay ra ngoài, đỉnh quay vào trong.

+ Xét nghiệm:

• Công thức máu: bạch cầu tăng 15-25 giga/lít, 80-90% là bạch cầu đa nhân trung tính.
• Cấy máu có thể thấy vi khuẩn gây bệnh.
• Nước tiểu có albumin, có khi có urobilinogen.

Tiến triển

– Sốt duy trì trong tuần đầu, nhiệt độ 38-40°C, khạc đờm mủ đặc.

– Có khi vàng da, vàng mắt nhẹ. Sau một tuẫn lễ thấy các triệu chứng cơ năng tăng lên, nhưng ngay sau đó thì sốt giảm, đổ mồ hôi, đi tiểu nhiều, bệnh nhân cảm thấy khoan khoái dễ chịu và bệnh khỏi, khám phổi có thể vẫn còn hội chứng đông đặc, hình ảnh X-quang tồn tại trong vài tuần. Nhưng có trường hợp bệnh nhân bị sốc: khó thở, tím môi, mạch nhanh, huyết áp hạ, có khi tử vong do trụy tim mạch, phù phổi và viêm màng ngoài tim có mủ.

5.2. Triệu chứng phế quản phế viêm

Trong nhiều năm trở lại đây người ta thấy viêm phổi thùy do phế cầu cổ điển giảm đi rất nhiều, trái lại xuất hiện nhiều phế quản phế viêm.

– Viêm phổi thùy khởi phát đột ngột ở người khỏe mạnh, phế quản phế viêm thứ phát trên những bệnh nhân bị các bệnh:

+ Bệnh truyền nhiễm: cúm, sởi, ho gà, sốt, xuất huyết.

+ Bệnh nung mủ mạn tính: nhiễm khuẩn tiết niệu, viêm tai, viêm tuỷ xương, viêm xoang có mủ.

+ Bệnh toàn thể: gầy mòn, già yếu.

+ Ứ đọng phổi: suy tim.

– Triệu chứng:

+ Từ từ, sốt nhẹ, 37°5 – 38°C.

+ Đau ngực không rõ rệt.

+ Ho và khạc đờm đặc có mủ.

– Thời kỳ toàn phát: khó thở nhiều, cánh mũi phập phồng, tím môi.

+ Khám phổi: có vùng đục, rung thanh tăng, nghe có ran nổ, ran ẩm cả hai bên phổi.

– X-quang: có nhiều nốt mờ rải rác hai bên nhất là ở vùng đáy.

– Tiến triển: bệnh thường nặng, nhất là ở trẻ sơ sinh, và những người già yếu.

6. CHẨN ĐOÁN

6.1. Chẩn đoán xác định

6.1.1. Chẩn đoán xác định viêm phổi thuỳ dựa vào

– Bệnh khởi phát đột ngột ở người trẻ.

– Có cơn rét run và sốt cao 39°C – 40°C.

– Hội chứng nhiễm khuẩn: môi khô, lưỡi bẩn, bạch cầu cao.

– Đau ngực có khi rất nổi bật.

– Ho và khạc đờm màu gỉ sắt.

– Khám phổi: hội chứng đông đặc phổi (gõ đục, rung thanh tăng, rì rào phế nang giảm), tiếng thổi ống.

– X-quang: có hội chứng lấp đầy phế nang với đám mờ đều hình tam giác đáy quay ra ngoài.

– Chụp cắt lớp vi tính: hội chứng lấp đầy phế nang, có hình phế quản hơi.

6.1.2. Chẩn đoán xác định phế quản phế viêm

– Bệnh xảy ra ở trẻ em và người già, sau khi mắc các bệnh: cúm, sởi, ho gà, bạch hầu, suy dinh dưỡng.

– Bệnh khởi phát từ từ. Sốt nhẹ 37°5 – 38°C.

– Khó thở nhiều, cánh mũi phập phồng, tím môi.

– Khám phổi: nghe phổi hai bên có nhiều ran rít và ran nổ từng vùng. Gõ có vùng đục xen lẫn vùng phổi bình thường.

– X-quang: có nhiều nốt mờ rải rác khắp cả hai phế trường, nhất là ở vùng đáy.

6.1.3. Chẩn đoán vi sinh

Việc chẩn đoán vi sinh nên được làm trước khi dùng kháng sinh, nhất là ở các trường hợp nặng, bao gồm:

– Đờm: nhuộm soi tươi và cấy.

– Cấy máu.

– Cấy dịch màng phổi.

– Cấy dịch phế quản.

– Các test phát hiện kháng thể như test ngưng kết bổ thể, ngưng kết lạnh,..

– Phát hiện kháng nguyên qua nước tiểu.

– PCR (phản ứng khuếch đại chuỗi) với từng loại vi khuẩn riêng biệt.

6.2. Một số thể lâm sàng đặc biệt

– Thể đau bụng cấp: cơn đau bụng cấp như cơn đau bụng gan, cơn đau quặn thận, bụng chướng và sờ vào rất đau, thường xảy ra khi thùy dưới phổi phải bị viêm, có nhiều trường hợp đã phải mổ bụng, cần khám phổi kỹ và chụp X-quang phổi để xác định.

– Thể ỉa chảy: hay xảy ra ở trẻ em, triệu chứng ỉa chảy kéo dài, cần khám phổi và chụp phổi để xác định.

– Thể vàng da, vàng mắt: có khi rất rõ, giống trường hợp viêm gan do virus, cần khám phổi kỹ và chụp phổi để xác định.

6.3. Chẩn đoán phân biệt

– Xẹp phổi: trung thất bị kéo về bên xẹp phổi, cơ hoành nâng lên cao.

– Tràn dịch màng phổi: nhất là vừa có viêm phổi vừa có tràn dịch màng phổi (chọc dò để xác định).

– Nhồi máu phổi: có triệu chứng đau ngực dữ dội, có khi sốc, sốt, ho ra máu, thường xảy ra ở người có bệnh tim, hoặc phẫu thuật vùng hố chậu.

– Áp xe phổi: giai đoạn đầu của áp xe phổi không thể phân biệt được cần hỏi về tiền sử, có phẫu thuật ở vùng mũi họng, nhổ răng… là những nguyên nhân thuận lợi gây áp xe phổi.

– Ung thư phổi: dấu hiệu đầu tiên của ung thư phổi có khi biểu hiện như một viêm phổi – với hội chứng nhiễm khuẩn cấp sau tắc phế quản do ung thư, sau khi điều trị hết nhiễm khuẩn mà tổn thương phổi vẫn còn tồn tại trên một tháng thì nên nghĩ đến ung thư, nhất là người có tuổi, nghiện thuốc lá.

– Giãn phế quản: trường hợp giãn phế quản bị bội nhiễm. Bệnh nhân sốt kéo dài, ho và khạc nhiều, đờm có mủ. Hình ảnh X-quang có khi là một đám mờ không đồng đều giống phế quản viêm một vùng. Bệnh nhân có tiền sử ho và khạc đờm lâu ngày, cần chụp phế quản có lipiodol hoặc chụp cắt lớp vi tính ngực lớp mỏng, độ phân giải cao để xác định.

7. BIẾN CHỨNG

Ngày nay, nhờ có nhiều kháng sinh hiệu nghiệm, tiên lượng bệnh viêm phổi tốt hơn nhiều, tuy vậy những biến chứng của viêm phổi vẫn còn gặp.

7.1. Biến chứng tại phổi

– Tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất: thường do nguyên nhân tụ cầu.

– Bệnh lan rộng ra hai hoặc nhiều thùy phổi: bệnh nhân khó thở nhiều hơn, tím môi; mạch nhanh, bệnh nhân có thể chết trong tình trạng sốc.

– Xẹp một thuỳ phổi: do cục đờm đặc quánh làm tắc phế quản một thùy phổi.

– Áp xe phổi: rất thường gặp, do điều kiện kháng sinh không đủ liều lượng, bệnh nhân sốt dai dẳng, khạc nhiều đờm có mủ. X-quang: có một hoặc nhiều hình hang có mức nước, mức hơi.

– Viêm phổi mạn tính: bệnh tiến triển kéo dài, thùy phổi bị tổn thương trở nên xơ hóa.

7.2. Biến chứng ngoài phổi

– Tràn dịch màng phổi: viêm phổi dưới màng phổi gây tràn dịch màng phổi, dịch vàng chanh, số lượng ít, chóng khỏi.

– Tràn mủ màng phổi: bệnh nhân sốt dai dẳng, chọc dò màng phổi có mủ, thường xảy ra trong trường hợp viêm phổi màng phổi, hoặc do chọc dò màng phổi gây bội nhiễm.

– Viêm màng ngoài tim: triệu chứng đau vùng trước tim, nghe có tiếng cọ màng tim, thường là viêm màng tim có mủ.

7.3. Biến chứng nhiễm khuẩn thứ phát xa hơn

– Viêm nội tâm mạc cấp tính do phế cầu: biến chứng này hiếm gặp, bệnh nhân có cơn sốt rét run, lách to, không phải luôn có triệu chứng van tim.

– Viêm khớp do vi khuẩn: gặp ở người trẻ tuổi, thường chỉ bị một khớp sưng, đỏ, nóng, đau.

– Viêm màng não: là biến chứng hiếm gặp, dịch não tủy đục, áp lực tăng, protein dịch não tủy tăng, glucose giảm, nhiều bạch cầu đa nhân trung tính thoái hóa. Cấy dịch não tủy có thể thấy vi khuẩn gây bệnh.

– Viêm phúc mạc: thường gặp ở trẻ em.

– Viêm tai xương chũm: thường gặp ở trẻ em.

– Viêm thận: ít xảy ra.

– Áp xe não: hiếm gặp.

7.4. Biến chứng tim mạch

– Nhịp tim nhanh, ngoại tâm thu và đôi khi rung nhĩ.

– Suy tim: xảy ra trong tình trạng sốc, có tiếng ngựa phi, gan to ứ máu ngoại biên.

– Sốc: hạ huyết áp, hạ nhiệt độ, tím môi, tiên lượng dè đặt.

7.5. Biến chứng tiêu hóa

– Biểu hiện da vàng, vàng mắt do suy gan vì thiếu oxy và tan huyết ở nơi tổ chức phổi bị viêm.

– Có khi biểu hiện liệt hồi tràng, ỉa chảy, nhất là ở trẻ em.

7.6. Biến chứng thần kinh

Vật vã, mê sảng, xảy ra ở người già, người nghiện rượu.