PHẦN 3: CẬN LÂM SÀNG BỤNG NGOẠI KHOA
Contents
II. NHỮNG ĐÒI HỎI CẬN LÂM SÀNG
D. CHẤN THƯƠNG
1. Vỡ lách
– Siêu âm là phương tiện rất tốt trong chẩn đoán vỡ lách. Siêu âm cho thấy máu ở hố chậu, những cục máu đông ở quanh lách, đường vỡ ở lách, khối máu tụ trong mô lách.
– X quang bụng không sửa soạn ở tư thế đứng thấy cơ hoành trái dầy và bị đẩy lên cao, dạ dày đầy hơi, bị đẩy vào trong, có khi thấy bờ cong lớn có hình răng cưa do các cục máu đông tạo nên, góc lách của đại tràng bị đẩy xuống thấp và có thể bị đẩy vào trong, xương sườn 9-10 trái có khi bị gẫy.
– Số lượng hồng cầu, hematocrit, tỉ lệ huyết sắc tố giảm nhiều hay ít tùy theo máu mất nhiều hay ít. Nếu lần thử đầu tiên mà chưa có thay đổi rõ rệt thì vài giờ sau làm lại. Biểu đồ chỉ sự thay đổi các số liệu về máu rất có giá trị trong chẩn đoán.
2. Vỡ gan
– Siêu âm phát hiện máu đọng ở hố chậu, dưới gan, đường vỡ ở gan, khối máu tụ trong gan.
– Khi máu chảy nhiều sẽ có những thay đổi về các chỉ số đánh giá tình trạng mất máu. Vận tốc lắng máu, bilirubin có thể tăng, prothrombin giảm.
3. Giập tụy
– Siêu âm và X quang dạ dày tá tràng thấy dạ dày bị đẩy ra trước, khung tá tràng rộng. Nguyên nhân là do có khối máu tụ ở tụy hoặc quanh tụy.
– Có thể thấy Amylase máu tăng cao.
4. Vỡ ruột non
Khi vỡ ruột non, hơi trong đường tiêu hóa thoát vào ổ bụng. X quang bụng không sửa soạn ở tư thế đứng nhiều khi có liềm hơi dưới hoành một hay hai bên.
E. BỆNH
1. Viêm ruột thừa
– Khi ruột thừa sung huyết thì siêu âm rất khó nhận định. Hình ảnh sẽ rõ khi ruột thừa mưng mủ, áp xe.
– Số lượng bạch cầu cao và trong công thức bạch cầu thì tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng. Bình thường bạch cầu vào khoảng 6.000-9.000/mm3, tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính 60-65%. Mức độ tăng của số lượng bạch cầu thường tỉ lệ với mức độ thương tổn. Khi ruột thừa mưng mủ bạch cầu có thể lên tới 13.000-15.000/mm3. Trong viêm phúc mạc hay áp xe ruột thừa bạch cầu có thể lên tới 20.000/mm3. Cần nhớ là số lượng bạch cầu giúp một phần cho chẩn đoán nhất là khi các triệu chứng lâm sàng không rõ rệt. Nhưng trên lâm sàng nhiều trường hợp thương tổn viêm một thừa rất rõ rệt mà số lượng bạch cầu không thay đổi. Ngoài ra bạch cầu cao trong nhiều bệnh khác.
2. Viêm túi mật cấp
– Siêu âm là phương tiện rất tốt, giúp rất nhiều cho chẩn đoán. Siêu âm cho biết kích thước túi mật, sỏi trong túi mật, độ dầy thành túi mật, dịch quanh túi mật…
– Bạch cầu tăng cao.
3. Nhiễm trùng đường mật
– Siêu âm cho biết chính xác đường kính ống mật chủ, các ống gan cùng với sự hiện diện của sỏi, giun trong lòng. Siêu âm còn cho thấy hơi trong đường mật khi có thông đường mật với đường tiêu hóa.
– Chụp đường mật qua da xuyên gan và chụp đường mật tụy ngược dòng giúp chẩn đoán xác định sỏi mật và vị trí của chúng.
– Tình trạng nhiễm trùng biểu hiện bằng số lượng bạch cầu tăng cao. Tình trạng ứ mật biểu hiện bằng bilirubin trong máu tăng và xuất hiện muối mật và sắc tố mật trong nước tiểu.
4. Viêm tụy cấp
– Amylase tăng cao. Amylase máu tăng trước Amylase nước tiểu và khi bệnh thoái lui thì cũng giảm trước. Amylase tăng cao không những trong viêm tụy cấp mà còn trong một số cấp cứu bụng khác. Tỉ số giữa hệ số thanh thải của Amylase và hệ số thanh thải của Créatinin đặc hiệu hơn.
(Amylase nước tiểu/Amylase huyết thanh) x (Créatinin huyết thanh/Créatinin nước tiểu) x 100
Bình thường: 1,5-3. Viêm tụy cấp: 6-9.
– Siêu âm giúp đánh giá kích thước của tụy. Siêu âm còn giúp rà tìm các thương tổn của đường mật mà trong khoảng 50% các viêm tụy cấp có nguyên nhân là sỏi mật.
– X quang bụng không sửa soạn có hình quai ruột canh gác. Chụp khung tá tràng thấy dãn rộng do tụy bị phù nề.
5. Thủng dạ dày tá tràng
Trong những trường hợp các triệu chứng lâm sàng không rõ rệt có thể chụp bụng không sửa soạn ở tư thế đứng. Hình ảnh X quang trong thủng dạ dày tá tràng là liềm hơi dưới cơ hoành một hay hai bên. Liềm hơi chỉ có trong 80% các trường hợp, vì vậy khi có liềm hơi thì chắc chắn là có thủng dạ dày (hay ruột non). Khi không có liềm hơi không được loại trừ chẩn đoán.
6. Viêm phúc mạc
– Số lượng bạch cầu tăng cao và thường khá cao.
– X quang bụng không sửa soạn có thể thấy: xoang bụng mờ, các quai ruột non dãn, thành các quai ruột dầy do có nước xen vào giữa, đường sáng hai bên bụng mất hoặc bị gián đoạn (dấu hiệu Laurell) do lớp mỡ cạnh phúc mạc viêm dầy. Phim chụp bụng không sửa soạn còn có thể cho biết một số nguyên nhân của viêm phúc mạc. Có hơi tự do trong xoang bụng là có thủng đường tiêu hóa. Bóng gan to cho biết nguyên nhân của viêm phúc mạc là áp xe gan vỡ…
– Chọc dò ổ bụng có thể hút ra dịch, cần xét nghiệm vi khuẩn, tế bào, sinh hóa dịch hút.
7. Vỡ thai ngoài tử cung
– Siêu âm là phương tiện rất tốt trong chẩn đoán thai ngoài tử cung. Khi thai ngoài tử cung đã vỡ, siêu âm dễ dàng phát hiện máu trong ổ bụng.
– Khi nghi ngờ có vỡ thai ngoài tử cung mà các triệu chứng mất máu không thể hiện lâm sàng thì xét nghiệm số lượng hồng cầu, hematocrit, tỉ lệ huyết sắc tố là bắt buộc. Cần theo dõi sự diễn biến của chúng.
– Khi cần, chọc dò ổ bụng qua thành bụng trước hay qua âm đạo. Trong đa số trường hợp hút ra máu dễ dàng.
8. Tắc ruột
– Trong những trường hợp khó, X quang bụng không sửa soạn quyết định chẩn đoán. Hình ảnh đặc hiệu của tắc ruột cơ học là mức nước-hơi. Mức nước-hơi không những giúp cho chẩn đoán xác định mà còn giúp cho chẩn đoán vị trí tắc.
– Khi nghi ngờ tắc ở đại tràng thì phim chụp đại tràng giúp cho chẩn đoán nguyên nhân của tắc là lồng ruột, ung thư hay xoắn đại tràng chậu hông… Nếu là tắc do ung thư thì X quang giúp cho chẩn đoán vị trí của ung thư.
9. Chảy máu đường tiêu hóa trên
Hai câu hỏi được đặt ra:
– Khối lượng máu chảy. Để biết máu chảy nhiều hay ít bắt buộc phải có các xét nghiệm đánh giá tình trạng mất máu: số lượng hồng cầu, hematocrit, tỉ lệ huyết sắc tố.
– Nguyên nhân chảy máu. Để chẩn đoán nguyên nhân của chảy máu, hai phương tiện được sử dụng là chụp X quang và nội soi dạ dày tá tràng. Phương pháp chụp dạ dày tá tràng trong những năm 1960-70 được sử dụng nhiều, nó cho kết quả đúng tới 80%. Hiện nay phương pháp này ít được sử dụng vì có nhiều bất lợi và vì có phương tiện nội soi. So với X quang, nội soi chính xác hơn, giúp ích nhiều hơn. Ngày nay nội soi hầu như đã hoàn tòàn thay thế X quang.
10. Chảy máu trực tràng
Trước một bệnh nhân chảy máu trực tràng, trước hết phải soi hậu môn, nếu cần soi trực tràng-đại tràng chậu hông. Ống soi cứng chỉ phát hiện được những thương tổn trong khoảng 25cm. Ngoài giới hạn đó phải dùng ống soi mềm hoặc chụp đại trực tràng với Barium lớp mỏng.
Trong cấp cứu bụng ngoại khoa, người bệnh đến bệnh viện với nhiều triệu chứng, người thầy thuốc phải tìm kiếm, khai thác, phân tích các triệu chứng đó để có chẩn đoán hay để có hướng chẩn đoán. Nếu chẩn đoán rõ ràng thì các phương tiện cận lâm sàng không thật cần thiết. Nhưng khi các triệu chứng lâm sàng không đầy đủ, không rõ rệt, chẩn đoán chưa chắc chắn thì phải có các phương tiện cận lâm sàng. Tùy bệnh, tùy bệnh nhân, tùy thời gian đến bệnh viện, tùy hoàn cảnh mà chọn phương pháp này hay phương pháp kia. Sử dụng phương tiện nào, phương tiện nào trước phương tiện nào sau là do sự hiểu biết và kinh nghiệm của người thầy thuốc.Trong những năm gần đây, siêu âm bụng và nội soi tiêu hóa đã giúp rất nhiều cho chẩn đoán các cấp cứu bụng ngoại khoa. Ngoài ra còn các phương tiện khác như chụp cắt lớp điện toán, cộng hưởng từ… Ở nước ta còn có nhiều khó khăn về điều kiện, thời gian, kinh phí nên các phương tiện này chưa được sử dụng trong cấp cứu.
Luôn phải nhớ là trong hoàn cảnh cấp cứu không có nhiều thì giờ, phải khẩn trương để bệnh nhân được điều trị sớm nhất.
